Bimbo nasce mentre la mamma è in coma

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Lo scorso novembre, Amelia Bannan, poliziotta argentina al quinto mese di gravidanza, rimane gravemente ferita in un incidente stradale. Il fortissimo trauma cranico la manda in coma. Amelia è di fatto in stato vegetativo, ma dentro di lei la vita che porta in grembo continua a crescere. Il 24 dicembre alla 34esima settimana i medici scelgono di indurre il travaglio e fanno nascere il piccolo Santino senza che la sua mamma sappia nulla di quello che sta accadendo dentro e intorno a lei.

La scorsa settimana la donna ha iniziato pian piano a riprendere conoscenza, ha aperto gli occhi proprio quando su di lei c’era il suo piccolino. Il suo bimbo nato quando lei era in qualche modo assente, ma presente con il suo corpo e il suo cuore. Steven Laureys, direttore del Coma Science Group all’università di Liège, ha spiegato: «Nel caso di questa giovane donna, mi sembra evidente che doversi misurare con il bambino l’ha stimolata. È fondamentale che i pazienti abbiano accanto i propri cari”. Un contatto col suo bimbo che l’ha salvata, svegliata e le ha dato di fatto una nuova vita.

ANALOGO EPISODIO CI FU A TERAMO

Esce dal coma e partorisce un bimbo sano. Dopo l’intervento salvavita per la rottura di un aneurisma cerebrale la donna, 40 anni, viene sottoposta a cesareo

E’ arrivata all’ospedale di Teramo in coma. E ora ha partorito un bel maschietto di 2 chili e 400 grammi. Il miracolo della vita questa volta è davvero speciale. I medici dell’ospedale di Teramo sono riusciti a salvare lei, M.E.R., e anche il bambino. Tutto è iniziato il 25 novembre quando la donna 40enne si è sentita male mentre era in una farmacia a Martinsicuro. La donna si è accasciata al suolo ed è stata soccorsa dall’ambulanza del 118, che l’ha trasportata all’ospedale di Sant’Omero.

Qui i medici le hanno riscontrato una forte cefalea e un aumento della pressione endocranica, sintomi di emorragia cerebrale. Ma essendo al quinto mese di gravidanza, i medici hanno preferito non sottoporla a Tac: l’hanno trasferita all’ospedale di Teramo per farla sottoporre a risonanza magnetica e ad angiotac, che hanno confermato l’emorragia dovuta alla rottura di un aneurisma dell’arteria cerebrale anteriore.

M.R. a questo punto è stata portata in emodinamica, dove l’equipe di radiologia interventistica le ha praticato un’embolizzazione, sono state cioè posizionate spirali di titanio nell’ arteria che stava sanguinando in modo da arrestare l’emorragia. Poi è stata ricoverata in rianimazione. «Tutte le equipe coinvolte», spiega il primario dell’ostetricia e ginecologia, Anna Marcozzi, «hanno porto particolare attenzione non solo a salvare la madre, ma anche a preservare la gravidanza. I colleghi della rianimazione, ad esempio, l’hanno tenuta in coma farmacologico il meno possibile, in modo da utilizzare meno farmaci». M.E.R. infatti è stata svegliata il giorno dopo l’intervento, anche se poi la sua permanenza in rianimazione si è protratta diversi giorni, dopo i quali è stata per un mese in neurochirirgia.

«Per la gravidanza l’abbiamo presa in carico noi», spiega il primario, «che avevamo già controllato la situazione del bambino durante il ricovero in rianimazione e in neurochirurgia. Una settimana fa, alla trentasettesima settimana di gestazione, le abbiamo fatto un taglio cesareo: dopo l’embolizzazione le è rimasta un po’ di ipertensione e la situazione si è complicata con una placenta previa. L’intervento è andato bene e sia la mamma che il bambino, che persa 2 chili e 400 grammi, godono di ottima salute».

Il bambino, in quanto prematuro, è ancora ricoverato nella neonatologia, mentre la mamma ieri è ufficialmente stata dimessa, ma resterà in ospedale per stare vicina al suo piccolo, fino a quando – fra qualche giorno – non potrà tornare a casa con il neonato dagli altri tre figli. Ovviamente M.E.R. continuerà ad essere seguita dai medici del Mazzini, anche per l’aspetto neurologico.

«Eventi del genere danno una grande gratificazione», commenta Anna Marcozzi, «il tempestivo intervento di embolizzazione ha salvato la vita alla madre ed è stato fatto in tempi brevissimi per evitare il più possibile l’esposizione ai raggiX e al mezzo di contrasto. Anche la ridotta sedazione in rianimazione ha preservato il bambino. Noi siamo stati sempre fiduciosi, i bambini sono più forti di quanto si immagini». Ovviamente la 40enne è contenta, anche perchè temeva che il piccolo, dopo tutte le traversie, avrebbe potuto subire qualche danno. «Era tanto contenta che il giorno dopo dell’intervento voleva scendere dal letto ad abbracciarci», racconta il primario, «queste cose danno un’ulteriore motivazione alla professione».

COSCIENZA Non esiste al momento alcuna definizione universalmente condivisa di coscienza. Attualmente inoltre la coscienza non può essere misurata da alcuna indagine strumentale. La definizione più accettata è di tipo operativo e si riferisce alla consapevolezza di sé e dell’ambiente (Plum and Posner, 1972).

COMA E’ una condizione clinica secondaria a molteplici tipi di danno cerebrale, strutturale o metabolico, a carattere focale o diffuso. Si tratta di uno stato di abolizione della coscienza e delle funzioni somatiche (motilità, sensibilità, espressione e comprensione verbale) associate ad alterazioni, talora marcate, del controllo e della regolazione delle funzioni vegetative o vitali (respirazione, attività cardiaca e pressoria) e della vita di relazione. Il paziente giace per lo più immobile, ad occhi chiusi, in uno stato non suscettibile di risveglio e in assenza di risposte finalizzate a stimoli esterni o bisogni interni. Le uniche risposte che si possono ottenere, diversamente alterate a seconda dei casi, sono di tipo riflesso, troncoencefalico, spinale o vegetativo. L’EEG (elettroencefalogramma) può presentare quadri molto diversi.

STATO VEGETATIVO (SV) (Sinonimi da sconsigliare: morte corticale, sindrome apallica) È una condizione clinica che insorge dopo uno stato di coma causato da un evento acuto (trauma, ictus, anossia cerebrale, ecc.). Secondo la Multi-Society Task Force (1994) lo stato vegetativo è caratterizzato da: • mancata coscienza di sé e mancata consapevolezza dell’ambiente circostante; • assenza di qualunque gesto volontario e finalizzato di tipo spontaneo e di risposte motorie, verbali e comportamentali a stimoli di diversa natura (visivi, uditivi, tattili o dolorosi); • assenza di comprensione o produzione verbale; • intermittente vigilanza che si manifesta con la presenza di cicli sonno-veglia (ad es. periodi di apertura spontanea degli occhi); • sufficiente conservazione delle funzioni autonomiche tale da permettere la sopravvivenza con adeguate cure mediche; • incontinenza urinaria e fecale; • variabile conservazione dei nervi cranici e dei riflessi spinali. Si sconsiglia di denotare lo stato vegetativo come persistente o permanente specificando piuttosto la durata dello stato vegetativo in numero di mesi/anni. Lo stato vegetativo è stato definito anche come una condizione caratterizzata da: • completa perdita della coscienza di sé e della consapevolezza dell’ambiente; • recupero di ciclicità del ritmo sonno-veglia; • conservazione più o meno completa delle funzioni ipotalamiche e troncoencefaliche autonomiche. (American Congress of Rehabilitation of Medicine, Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995; 76: 205-9). Per poter diagnosticare una condizione di stato vegetativo, si richiede pertanto che siano soddisfatti alcuni criteri diagnostici e, in particolare, che non vi sia alcuna evidenza di:  coscienza di sé o di consapevolezza dell’ambiente ed incapacità ad interagire con • gli altri; • comportamenti durevoli, riproducibili, finalizzati o volontari in risposta alle stimolazioni; • produzione o comprensione verbale. e che vi sia la presenza di: • apertura degli occhi; • cicli sonno-veglia più o meno rudimentali nell’EEG; • funzioni vitali autonome (respiro, circolo, etc.); • incontinenza vescicale e rettale; • deficit di vario grado della funzionalità dei nervi cranici; • presenza variabile di riflessi troncoencefalici e spinali; • motilità oculare assente o erratica; • rarità dell’ammiccamento; • schemi motori primitivi; • rigidità-spasticità; • posture patologiche. Il paziente in stato vegetativo pertanto: • giace, apparentemente incosciente, anche ad occhi aperti; • presenta funzioni cardiocircolatorie, respiratorie, renali e gastrointestinali conservate e termoregolazione più o meno mantenuta; • presenta abitualmente una compromissione più o meno severa della deglutizione; • necessita di idratazione e nutrizione assistita; • non necessita di strumenti che supportino le funzioni vitali; • mostra, alla TC (Tomografia Computerizzata) e alla RM (Risonanza Magnetica), segni più o meno marcati di danno focale o diffuso; • presenta alla SPECT (Tomografia Computerizzata ad Emissione di Singolo Fotone) gradi variabili di riduzione sovratentoriali di perfusione • cerebrale; • evidenzia, alla PET (Tomografia a Emissione di Positroni), topografia e gradi variabili di riduzione del metabolismo del glucosio; • mostra alterazioni variabili dell’attività EEG.

Pertanto il paziente in stato vegetativo non è in coma, poichè, ha un ciclo relativamente conservato di veglia e di sonno, riesce ad effettuare movimenti parziali che non consentono di stare in piedi o di camminare, ed in qualche misura (ancora non quantificata e di conseguenza non nota, anche se le più recenti metodiche di analisi della funzione cerebrale sembrano poter contribuire ad evidenziarla) sembra avere una modalità di percezione, più o meno grossolana. Studi recenti di neuroimaging funzionale e di neurofisiologia clinica mostrano che in alcuni di questi pazienti è possibile evocare risposte che testimoniano di una residua possibilità, più o meno elementare, di percepire stimoli provenienti dall’ambiente con successiva analisi e discriminazione delle informazioni. Giova qui ricordare che allo stato attuale delle conoscenze, le precise basi anatomiche e fisiologiche della coscienza non sono conosciute, mentre sono sempre maggiori le evidenze che collocano alcune delle attività della coscienza anche in sedi del sistema nervoso centrale diverse dalla corteccia cerebrale (principale sede del danno nello stato vegetativo). Non vi è certezza assoluta neanche sul fatto che il paziente in stato vegetativo non possa provare qualche forma di sofferenza. Pur essendo la probabilità di recupero sempre minore con il passare del tempo dall’evento acuto, secondo le conoscenze attuali non è possibile stabilire un limite temporale che denoti l’irreversibilità dello stato vegetativo in quanto stati anedotticamente riportati alcuni casi di recupero parziale del contatto con il mondo esterno anche dopo moltissimo tempo. Benché non sia possibile parlare in assoluto di irreversibilità della condizione, quando la persona in SV raggiunge la stabilità clinica ed entra in una fase di cronicità, essa deve essere considerata persona con “gravissima” disabilità. Al pari degli altri individui con gravissime patologie croniche questa persona può essere preferibilmente accolta a domicilio o, quando ciò risulta impossibile, può essere trasferita in strutture a carattere non prettamente sanitario. Il passaggio ad altra struttura non sanitaria di persone con disabilità gravissime (quali quelle in SV) si configura come una fase molto delicata che necessita di indispensabili strumenti sanitari e sociali di supporto alla persona e alla famiglia, dovendo essere garantiti gli interventi sanitari necessari per le cure ordinarie, per la prevenzione delle complicanze e per il mantenimento dei livelli di stabilizzazione raggiunti, oltre ad assicurare la facilità di accesso alle strutture sanitarie per acuti, in caso di bisogno. La stessa condizione di disabilità gravissima si realizza nei pazienti in stato di minima coscienza (vedi oltre nel Glossario). Lo SV deve essere distinto da altre condizioni cliniche, sovente confuse con esso, specie nel linguaggio comune ed in quello dei media (coma, locked-in syndrome, morte cerebrale). La diagnosi di SV è eminentemente clinica e può risultare difficile anche a personale esperto, tanto da non essere infrequenti gli errori diagnostici. Le indagini strumentali, benché al momento non consentano di distinguere con certezza tra la condizione di stato vegetativo e lo stato di minima coscienza, possono comunque offrire importanti elementi di conferma. Le indagini strumentali, benché al momento non consentano di distinguere con certezza tra la condizione di stato vegetativo e lo stato di minima coscienza, possono tuttavia offrire importanti elementi di valutazione.

STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC) (Sinonimi da sconsigliare: mutismo acinetico) E’ una condizione clinica caratterizzata da una grave compromissione della coscienza nella quale, tuttavia, possono essere individuati comportamenti finalizzati, volontari, inconsistenti ma riproducibili, a volte mantenuti sufficientemente a lungo, non configurandosi così come comportamenti riflessi. Lo stato di minima coscienza può presentarsi dopo un coma o può rappresentare l’evoluzione di un precedente stato vegetativo; relativamente alla durata, lo stato di minima coscienza può essere presente per un breve periodo o può perdurare per un tempo più o meno protratto o indefinito fino alla morte del paziente (Aspen Consensus Group,1996; Giacino et al., 2002) L’ evoluzione favorevole dallo SV allo SMC può essere rilevata in presenza, anche minima, di comportamenti caratterizzati da risposte o manifestazioni cognitive che, seppur inconsistenti, sono riproducibili e di durata tale da poterli differenziare dai 14 comportamenti riflessi. Per considerare riproducibili le risposte osservate occorre tener conto sia della loro consistenza che della loro complessità. Infatti, possono essere necessarie valutazioni estese e ripetute per determinare se una risposta osservata (movimento delle dita, chiusura degli occhi) si presenta in seguito ad un evento ambientale specifico (richiesta di muovere le dita, di chiudere gli occhi) o è una semplice coincidenza. Viceversa per le risposte complesse (ad es. verbalizzazione comprensibile) possono essere sufficienti poche osservazioni per determinarne la consistenza. Criteri diagnostici: 1. Apertura spontanea degli occhi 2. Ritmo sonno-veglia 3. Range di vigilanza : ottundimento / norma 4. Percezione riproducibile, ma inconsistente 5. Abilità comunicativa riproducibile, ma inconsistente 6. Range di comunicazione: nessuna risposta / risposta si/no inconsistente / verbalizzazione / gestualità 7. Attività motoria finalistica, riproducibile, ma inconsistente 8. Inseguimento con lo sguardo 9. Comportamenti ed azioni intenzionali (non attività riflessa) sulla stimolazione ambientale 10. Comunicazione funzionale interattiva: Uso funzionale di 2 oggetti diversi o verbalizzazione, scrittura, risposte si/no, uso di comunicazione alternativa o comunicatori facilitanti. L’Aspen Consensus Group ha inoltre chiarito che l’uscita dallo SMC e il recupero verso uno stato superiore avviene lungo un continuum il cui limite superiore è necessariamente arbitrario. Di conseguenza i criteri diagnostici dell’uscita dallo SMC sono basati su un’ampia classe di comportamenti funzionali che solitamente si osservano nel corso del recupero di tali pazienti. La diagnosi di SMC deve essere effettuata da personale qualificato ed esperto e deve essere basata sull’osservazione ripetuta e circostanziata dei comportamenti prima descritti. La presenza di deficit delle funzioni motorie, sensitive, sensoriali e corticali può complicare la possibilità di diagnosi. Non esistono strumenti diagnostici in grado di supportare in modo inequivocabile la diagnosi di SMC. I criteri di valutazione dell’uscita dal SMC possono, in alcuni casi, sottovalutare il livello di coscienza. Inoltre, la presenza di afasia, agnosia e aprassia possono rappresentare fattori importanti per la “non-responsività” del paziente. Vengono, pertanto suggerite anche le modalità da seguire per valutare correttamente, la reale presenza/assenza di consapevolezza. Per ottenere la risposta ottimale è necessario: • Somministrare stimoli adeguati; • Valutare sempre la presenza di fattori interferenti, quali il contemporaneo uso di sedativi o di farmaci antiepilettici; • Valutare attentamente se a seguito di un comando verbale la risposta non sia riflessa (per es. è molto difficile definire se la chiusura degli occhi sia l’esecuzione di un ordine oppure avvenga naturalmente); • Fare attenzione a che le richieste non superino la capacità e la possibilità del paziente; • Analizzare bene il range delle risposte; • Effettuare la valutazione del paziente in un ambiente privo di distrazioni; • Effettuare valutazioni ripetute e durevoli con osservazioni sistematiche e misure strategiche rilevanti; 15 • Prendere in considerazione i componenti della famiglia, i caregiver e tutto lo staff professionale dedicato all’assistenza per meglio definire le procedure di valutazione.

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