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Infezioni ospedaliere shock: in Italia fanno più vittime degli incidenti stradali, si salva la Toscana

La regione Toscana registra un tasso di infezioni ospedaliere inferiore alla media nazionale, grazie alla diffusione della medicazione antimicrobica nelle Unità di terapia intensiva, pari all’80% rispetto al 10% registrato a livello nazionale. Particolare attenzione al tema, quindi al ‘Targeting Zero’, è dimostrata dalla costituzione, all’interno dell’Azienda ospedaliero-universitaria Pisana, di un team dedicato agli accessi vascolari, composto da medici e infermieri specializzati, che prende in carico il paziente nel medio e lungo termine.

“Un team aziendale dedicato agli accessi vascolari – spiega Adriana Paolicchi, direttore Anestesia e terapia del dolore azienda ospedaliera universitaria Pisana, nel corso del convegno ‘Campagna 3 a 0 contro le infezioni’ a Pisa – permette di centralizzare le attività di posizionamento e gestione degli accessi vascolari a media e lunga permanenza, garantendo un’offerta coordinata, razionale e ottimale sotto gli aspetti tecnologici, economici ed educazionali. Avere un team aziendale dedicato, come il Vascular Team di Pisa, permette di personalizzare la scelta del device vascolare in base alle esigenze diagnostico-terapeutiche del paziente, migliorando in tal modo il rapporto costo-efficacia e la sicurezza del paziente nelle fasi pre e post impianto”.

Le infezioni connesse all’assistenza occupano una posizione delicata nell’ambito dell’incidenza degli eventi avversi in sanità – spiega Venneri – che spesso sono correlati a comportamenti clinico-assistenziali non idonei da parte degli operatori sanitari e a criticità sistemiche legate a deficit organizzativi“.
Come emerge da questo studio, la scelta nell’utilizzo dei dispositivi medici, in particolare delle medicazioni che sono ben delineate nel bundle di adesione alla best practice – sottolinea – è fondamentale per la prevenzione delle infezioni degli accessi vascolari. Lo studio ha evidenziato nettamente il beneficio in termini di costi, relativo all’utilizzo dei dispositivi, nei confronti delle infezioni catetere-correlate e anche di tutte le altre infezioni correlate all’assistenza. Un risparmio non solo in termini di costi economici, ma anche di vite umane e di possibili costi di risarcimento del danno in seguito all’infezione ospedaliera. Fondamentale anche il sostegno delle industrie che producono i dispositivi sanitari: non devono essere valutate solo sotto l’aspetto economico del sistema, ma considerate come un supporto, anche dal punto di vista della ricerca. Senza di loro non si può lavorare sugli aspetti preventivi“.

Le malattie infettive sono contagiose,
ossia possono essere trasmesse da un individuo all’altro. Schematicamente, il processo di diffusione delle malattie infettive può essere così rappresentato:
1) i germi patogeni iniziano a diffondersi a partire da soggetti infetti, che rappresentano la fonte o sorgente di infezione;
2) questi soggetti eliminano dall’organismo i germi attraverso particolari vie (vie di eliminazione);
3) per raggiungere un altro individuo (soggetto “sensibile”) i germi possono seguire due diverse modalità di trasmissione:
– una trasmissione diretta dalla fonte di infezione al soggetto sensibile;
– una trasmissione indiretta, nella quale i germi emessi dalla fonte di infezione sostano nell’ambiente, più o meno a lungo, e raggiungono il soggetto sensibile indirettamente, trasportati da veicoli o da vettori.
È “sensibile” un soggetto che non è in grado di resistere efficacemente a una infezione e, una volta contagiato, può ammalarsi.
4) raggiunto l’individuo “sensibile”, i germi patogeni possono penetrare all’interno dell’organismo attraverso specifiche vie (vie di penetrazione), diverse da malattia a malattia, da germe a germe. L’intervento di prevenzione o profilassi diretta, mirante a distruggere i germi o limitarne la diffusione (anche aumentando la resistenza dell’individuo all’infezione) potrà dunque essere effettuato:
– a livello della fonte di infezione;
– a livello dei veicoli e vettori ( e quindi a livello ambientale);
– a livello dell’individuo sensibile.
Questi provvedimenti possono essere applicati isolatamente o anche
tutti assieme.

Le fonti di infezione
La fonte o sorgente di infezione è il luogo in cui il germe vive e si riproduce e da cui può diffondere nell’ambiente, per contagiare individui “sensibili”.L’ambiente ideale per la riproduzione dei microrganismi patogeni per l’essere umano è, generalmente, un essere umano. Dunque è fonte di infezione un individuo nel quale i germi patogeni si riproducono; in sostanza, è fonte di infezione un soggetto infetto.
Non tutti i soggetti infetti sono malati: per alcune malattie (ad esempio la poliomielite, la difterite, il tifo, la salmo- nellosi) solo una piccola percentuale di infetti si ammala.
I soggetti infetti ma non malati vengono definiti portatori sani, o, meglio, portatori asintomatici (sono infatti privi di sintomi, di disturbi, ma non propriamente “sani” perché sono infetti).
Gli esseri umani infetti, malati (o morti) o portatori asintomatici, sono le uniche fonti di infezione per molte malattie.
Alcune malattie possono invece essere trasmesse da animali infetti: l’infezione può colpire sia animali che esseri umani. Queste malattie sono dette zoonosi o antropo-zoonosi e, per queste, la fonte di infezione sarà costituita da animali infetti (malati o portatori asintomatici). Tra le zoonosi vanno ricordate: la peste, la leptospirosi, la rabbia, la tubercolosi bovina, la toxoplasmosi, la brucellosi, ecc.

I portatori asintomatici sono individui infetti ma non malati, sono cioè privi di disturbi. Possiamo distinguerli in:
1 ) portatori precoci: sono soggetti infetti che eliminano i germi durante il periodo di incubazione, ossia durante quel periodo compreso tra la penetrazione dei germi nell’organismo (momento dell’infezione) e la comparsa dei sintomi della malattia. In questo periodo il soggetto non è ancora malato, non ha disturbi, tuttavia (per alcune malattie, non tutte) comincia già a liberare all’esterno i germi che si riproducono nel suo corpo e può quindi contagiare altri individui.
Ad esempio, nel morbillo, il soggetto infetto può contagiare già 3-4 giorni prima che compaiano i sintomi caratteristici della malattia ( i “puntini rossi” sulla pelle). Alcune malattie, come l’AIDS; hanno un periodo di incubazione lunghissimo, anche anni;
2) portatori convalescenti: sono soggetti che, guariti da una malattia infettiva, restano tuttavia ancora infetti e contagiosi, perché, nel periodo che segue la guarigione “clinica” della malattia (periodo di convalescenza), i meccanismi di difesa non hanno ancora completamente distrutto i germi, che si liberano ancora all’esterno e possono contagiare altri individui. Il portatore convalescente è contagioso per qualche settimana, 2-3 mesi al massimo, dopodiché le difese immunitarie debellano l’infezione;
3) portatori cronici: un portatore convalescente, migliorando le sue difese immunitarie, riesce, in genere, a distruggere tutti i germi. In alcuni casi, tuttavia, le difese immunitarie, pur impedendo ai germi di provocare i sintomi della malattia, non riescono a debellare completamente l’infezione, per anni o, addirittura, per tutta la vita. In questo caso il soggetto resta contagioso per tutto questo lungo periodo e viene definito portatore cronico;
4) portatore “ex sano” transitorio e cronico. Nei casi indicati precedentemente il soggetto infetto ha un rapporto con i sintomi della malattia: il portatore precoce si ammala dopo alcuni giorni; il portatore convalescente ha appena finito la malattia e il portatore cronico (ex malato) ha avuto la malattia tempo addietro.
Un soggetto sano, a volte, può infettarsi senza ammalarsi e diventa transitoriamente contagioso, finché le sue difese, che fin dall’inizio hanno impedito l’insorgenza della malattia, distruggeranno completamente i germi che lo infettano. Se, invece, le sue difese non riescono a debellare completamente l’infezione, pur non presentando mai un sintomo della malattia, egli ne diventerà un portatore cronico.
Riassumendo, i portatori asintomatici possono essere: precoci;
convalescenti (ex malati); cronici (ex malati); transitori e cronici (ex sani).
Prevenzione a livello delle fonti di infezione
Per impedire la diffusione del contagio è molto importante individuare l’origine dello stesso: la fonte di infezione.
Individuare un malato è abbastanza semplice; individuare un portatore asintomatico è invece più difficile: solo opportune analisi di laboratorio
possono, infatti, riconoscerlo.
È questo, ad esempio, il motivo per cui sono richiesti alcuni esami (tampone faringeo, coprocultura, ecc.) a chi manipola alimenti: potrebbe essere infetto e contagiare gli alimenti (e attraverso di essi altre persone) pur essendo apparentemente sano.
Una volta individuata la fonte di infezione, vanno presi dei provvedimenti che consentono di evitare la trasmissione dell’infezione ad altri individui. In alcuni casi occorre ricorrere all’isolamento ospedaliero, mentre per molte malattie è sufficiente seguire alcune precauzioni, suggerite dai sanitari (norme di educazione sanitaria). Le precauzioni da adottare dipendono dal tipo di malattia infettiva, dalle modalità con cui i germi responsabili si diffondono dalla fonte di infezione per raggiungere un individuo sensibile.
Vie di eliminazione dei germi dalle fonti di infezione
Perché vi possa essere una diffusione delle malattie infettive nella popolazione, i germi patogeni che le provocano devono liberarsi nell’ambiente esterno dalla fonte di infezione attraverso particolari “uscite” dette vie di eliminazione o di propagazione.
Le principali vie di eliminazione sono: via aerea o respiratoria: espulsione dei germi con le secrezioni dell’apparato
respiratorio a seguito di starnuti, colpi di tosse, o durante la fonazione. Vengono emesse goccioline di saliva, muco, catarro contenenti germi responsabili di malattie dell’apparato respiratorio (tubercolosi, influenza, ecc.) o di altri apparati (meningite, poliomielite, morbillo, rosolia e altre malattie esantematiche);
via fecale o intestinale: germi patogeni presenti nell’intestino vengono emessi con le feci. Poiché la penetrazione di questi germi in un altro organismo avviene attraverso cibi e bevande contaminate e perciò per via orale, la diffusione delle malattie di questo gruppo si realizza su un circuito detto oro-fecale; via genitale o sessuale: le malattie veneree vengono trasmesse attraverso le secrezioni sessuali (sperma e secrezioni vaginali) infette.
Meno frequentemente, l’eliminazione dei germi può avvenire con le urine (ad esempio nella tubercolosi renale) con la saliva (nella rabbia, nella mono- nucleosi infettiva), attraverso la pelle (in alcune infezioni cutanee e nelle malattie esantematiche).

A metà dell’800, Semmelweiss dimostrò efficacemente che l’ospedale poteva rappresentare un rischio per i pazienti (le donne che partorivano per strada avevano un rischio di sepsi puerperale e una mortalità molto più bassa rispetto a quelle che partorivano in ospedale), che tale rischio era di origine infettiva (i patogeni venivano trasmessi dagli studenti di medicina che, prima di assistere le donne partorienti, effettuavano i riscontri autoptici), che tale evento era prevenibile (con il lavaggio delle mani). Dopo di lui, numerosi altri Autori, hanno documentato come il ricovero in ospedale potesse comportare un rischio elevato per il paziente di contrarre una patologia infettiva.
Successivamente, i progressi conseguiti nell’ambito della batteriologia ed immunologia e la scoperta ed introduzione sul mercato degli antibiotici negli anni ’40, hanno contribuito a diffondere l’illusione che le infezioni ospedaliere potessero essere definitivamente eradicate. Tale illusione si è subito rivelata falsa: le infezioni ospedaliere hanno continuato a rappresentare la più frequente “complicanza” ospedaliera e il loro trend, in assenza di programmi di controllo, è in continuo aumento.
Ciò è attribuibile alla progressiva introduzione di nuove tecnologie sanitarie nell’assistenza ospedaliera: queste, da una parte, consentono la sopravvivenza di pazienti immunocompromessi altamente suscettibili a tutte le infezioni, anche quelle sostenute da patogeni comunemente opportunisti; dall’altra, creano le condizioni per nuove occasioni di accesso dei microrganismi in ambienti del corpo umano normalmente sterili e per complesse interazioni tra microrganismi patogeni e biomateriali utilizzati. Inoltre, il largo uso di antibiotici a scopo profilattico o terapeutico condiziona l’emergenza di ceppi antibiotico-resistenti.
L’insorgenza di una complicanza infettiva in un paziente ricoverato in ospedale comporta costi sia in termini di salute che economici per il paziente e per l’ospedale:
per il paziente, comporta il dover sopportare una patologia infettiva aggiunta alla sua patologia di base, le eventuali conseguenze di questa in termini di disabilità temporanea o permanente o addirittura il decesso, le eventuali spese di una cura domiciliare o la perdita di giornate di lavoro; per l’ospedale, comporta i costi dell’eventuale prolungamento della degenza, degli esami diagnostici e degli interventi terapeutici aggiuntivi.
Le infezioni ospedaliere sono, almeno in parte, prevenibili. L’adozione di pratiche assistenziali “sicure”, che sono state dimostrate essere in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni, comporta la riduzione del 35% almeno della frequenza di queste complicanze. Per questo motivo, la infezioni ospedaliere rappresentano un indicatore della qualità dell’assistenza prestata in ospedale.

DEFINIZIONE DI “INFEZIONE OSPEDALIERA”
Si definiscono infezioni ospedaliere “le infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso, e che non erano manifeste clinicamente né in incubazione al momento dell’ammissione”. Tutte le infezioni già presenti al momento del ricovero (con un quadro clinico manifesto o in incubazione) vengono, invece, considerate acquisite in comunità (infezioni comunitarie), ad eccezione di quelle correlabili ad un precedente ricovero ospedaliero. I pazienti rappresentano la popolazione a maggior rischio di infezione ospedaliera; altre figure possono, però, contrarre, anche se meno frequentemente, una infezione in ospedale: personale ospedaliero, personale volontario di assistenza, studenti, tirocinanti.
Per le infezioni nei neonati sono stati adottati criteri particolari: vengono, infatti, definite comunitarie le infezioni acquisite per via transplacentare (es. Herpes simplex, rosolia, toxoplasmosi, CMV e sifilide) ed insorte entro 48 ore dal parto. Vengono, invece, considerate ospedaliere le infezioni acquisite durante il passaggio attraverso il canale del parto e le infezioni che insorgono dopo 48 ore dalla nascita.

Aspetti di base
L’insorgenza di una infezione è conseguenza della interazione tra un agente infettivo ed un ospite suscettibile. Tale interazione può verificarsi anche senza necessariamente dar luogo a malattia: l’infezione insorge solo se si rompe l’equilibrio esistente per particolari caratteristiche del microrganismo (patogenicità, virulenza, invasività, dose infettante, variante antigenica, resistenza al trattamento), per una condizione di maggiore suscettibilità dell’ospite oppure per particolari modalità di trasmissione che fanno sì che i microrganismi abbiano accesso diretto ad aree del corpo normalmente sterili.
Si intende per serbatoio di infezione il luogo ove un determinato microrganismo riesce a sopravvivere e in alcuni casi anche a moltiplicarsi.
Un ruolo centrale nella trasmissione delle infezioni è svolto dalle mani del personale ospedaliero: moltissimi microrganismi sia gram-positivi (S. aureus, S. epidermidis) che gram-negativi (E. coli, Serratia, Enterobacter, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp) sono in grado di colonizzare temporaneamente o stabilmente le mani. Anche tutti i liquidi (farmaci, apparecchiature contenenti liquidi ecc.) rappresentano un buon serbatoio per i microrganismi ed, in particolare, per le Enterobacteriaceae, che per questo motivo sono molto frequentemente causa di infezioni ospedaliere. Nel caso di gram-positivi, al contrario dei gram-negativi, il serbatoio e la fonte di infezione sono in genere rappresentati dall’uomo (soggetti colonizzati o infetti).
L’ambiente ospedaliero (inteso come sistemi idrici, sistemi di ventilazione, superfici ambientali in prossimità dei pazienti) gioca, al contrario di quanto si credesse alcuni anni fa, un ruolo nella trasmissione solo di alcune ben determinate infezioni: alcune infezioni di origine comunitaria (tubercolosi, varicella, morbillo che si trasmettono per via aerea), lo stafilococco aureo e lo streptococco di gruppo A in sala operatoria, gli Aspergillus spp. (trasmessi per via aerea), la Legionella (trasmessa attraverso i sistemi idrici e gli impianti di condizionamento dell’aria), il Clostridium difficile, il virus dell’epatite B e il virus respiratorio sinciziale (per i quali è stata dimostrata una contaminazione ambientale in caso di epidemia).

FREQUENZA COMPLESSIVA DI INFEZIONI OSPEDALIERE
La frequenza di infezioni ospedaliere è stata stimata a partire da sistemi di sorveglianza su un campione di ospedali “sentinella” (che però sottostimano il fenomeno) o da studi ad hoc. L’unico studio esistente in letteratura, che abbia stimato su un campione random a livello nazionale l’incidenza di infezioni ospedaliere, è rappresentato dallo Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC): negli ospedali statunitensi inclusi in questo studio nel 1975-76, l’incidenza di pazienti infetti è risultata pari a 5,2% e quella di infezioni a 6,6%. La maggior parte dei Paesi europei, inclusa l’Italia, ha invece effettuato studi di prevalenza: la prevalenza di pazienti infetti varia da 6,8 a 9,3% nei diversi studi, quella di infezioni da 7,6 a 10,3%. In media, quindi, il 5% dei pazienti ospedalizzati contrae una infezione durante il ricovero e dal 7% al 9% dei pazienti ricoverati ad un dato momento è infetto.
In Italia, la prevalenza di infezioni ospedaliere è stata stimata in 131 ospedali a livello nazionale nel 1983 ed è risultata essere pari a 6,8% pazienti infetti e a 7,6% infezioni. Due successivi studi nella regione Toscana (1986) e nella città di Roma (1994) hanno stimato una frequenza di infezioni ospedaliere pari a 6,4 e 6,3% rispettivamente. Tali stime sono inferiori a quanto riportato in altri Paesi europei, ma ciò deve essere probabilmente attribuito a differenze nella popolazione ricoverata e a carenze diagnostiche, piuttosto che a un minor rischio di contrarre una infezione ospedaliera. Nello studio romano del 1994, il 35% dei pazienti è risultato essere ricoverato in attesa di trattamento: non essendo stati ancora sottoposti ad alcuna procedura invasiva, questi pazienti erano a bassissimo rischio di infezione. Inoltre, la frequenza di pazienti con infezione sottoposti ad accertamenti diagnostici di laboratorio era significativamente inferiore a quanto riportato in altri Paesi (ad esempio, la Gran Bretagna).

Le stime complessive di incidenza e prevalenza di infezioni ospedaliere sopra riportate variano in modo considerevole da ospedale a ospedale in ragione delle caratteristiche di ciascuno di essi. La frequenza di infezioni ospedaliere dipende, infatti, da tre principali fattori: a) il tipo di pazienti ricoverati (gravità delle condizioni cliniche); b) il profilo assistenziale praticato (complessità degli interventi assistenziali); c) le misure adottate per ridurre la frequenza di infezioni ospedaliere. Ci si deve dunque attendere che la frequenza di infezioni sia più elevata negli ospedali di terzo livello che ricoverano pazienti in condizioni cliniche gravi e che praticano profili assistenziali complessi. A parità dicase-mix dei pazienti ricoverati e di profilo assistenziale, la frequenza di infezioni sarà, invece, più elevata laddove le misure di controllo adottate siano insufficienti.

FREQUENZA DI SPECIFICHE LOCALIZZAZIONI DI INFEZIONE
Le infezioni ospedaliere si distribuiscono in quattro principali localizzazioni, che rappresentano l’80% circa di tutte le infezioni osservate: il tratto urinario, le ferite chirurgiche, l’apparato respiratorio, le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie). Tra queste le più frequenti sono le infezioni urinarie, che da sole rappresentano il 35-40% di tutte le infezioni ospedaliere. L’importanza relativa di ciascuna localizzazione di infezione varia nel tempo, in diversi reparti e in diversi sottogruppi di pazienti. Per descrivere la frequenza di infezioni nel tempo e per specifici gruppi di pazienti, si farà riferimento al sistema di sorveglianza statunitense, perché solo in questo Paese esiste un sistema di sorveglianza delle infezioni in funzione dagli anni ’70. Il NNIS (il sistema di sorveglianza statunitense) ha rilevato negli ultimi quindici anni un cambiamento nella frequenza relativa delle localizzazioni di infezioni e della loro incidenza: all’inizio degli anni ’80, le infezioni urinarie rappresentavano il 40% delle infezioni ospedaliere rilevate, le infezioni della ferita chirurgica il 20%, le polmoniti il 16% e le batteriemie il 6%. Nel 1990, la distribuzione di queste infezioni era, invece, la seguente: infezioni urinarie 35%, infezioni della ferita chirurgica 18%, polmoniti 16%, batteriemie 11%. Le infezioni sistemiche stanno diventando via via più frequenti, come conseguenza di un graduale aumento dei fattori di rischio responsabili di queste infezioni, quali le condizioni di rischio intrinseco del paziente, l’uso di antibiotici e di cateterismi intravascolari.

FREQUENZA DI INFEZIONI OSPEDALIERE PER REPARTO E PER ESPOSIZIONE A PROCEDURE INVASIVE
I reparti nei quali si osserva una frequenza più elevata di infezioni ospedaliere sono quelli che ricoverano pazienti gravi e nei quali si effettuano interventi assistenziali invasivi: in particolare, i reparti di terapia intensiva e i reparti chirurgici. Le infezioni segnalate a tale sistema di sorveglianza rappresentano secondo alcune stime i due terzi di quelle realmente insorte: tali dati, sono però utili per avere una idea di quali siano i reparti a maggior rischio di infezione
L’esposizione a procedure invasive rappresenta uno dei fattori di rischio più forti per l’insorgenza di complicanze infettive. Ciò è dovuto a: 1) accesso diretto dei microrganismi ad aree del corpo normalmente sterili; 2) moltiplicazione dei microrganismi per le condizioni favorevoli che si determinano (presenza di materiali plastici, di liquidi, creazione di nicchie ove i microrganismi possono crescere); 3) contaminazione dei presidi stessi durante la produzione o al momento dell’uso (mani del personale).

MICRORGANISMI RESPONSABILI DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE E ANTIBIOTICO-RESISTENZA Fino all’inizio degli anni ’80, i microrganismi più frequentemente responsabili di infezione ospedaliera erano i gram-negativi. La pressione antibiotica e il maggiore utilizzo di presidi sanitari di materiale plastico, favorevoli alla crescita di alcuni microrganismi, hanno modificato nel tempo l’ecologia batterica in ospedale: negli ultimi anni sono costantemente aumentate le infezioni sostenute da gram-positivi (soprattutto Enterococchi e Staphylococcus epidermidis) e quelle da miceti (soprattutto Candida spp.), mentre sono diminuite quelle sostenute da gram-negativi quali E. coli e Klebsiella pneumoniae.
Uno dei fenomeni più preoccupanti dell’epidemiologia delle infezioni ospedaliere a livello mondiale è rappresentato dall’emergenza e rapida disseminazione di microrganismi con resistenze antibiotiche. I microrganismi più problematici da questo punto di vista sono gli enterococchi, gli stafilococchi meticillino-resistenti, i gram-negativi, la Candida e i micobatteri tubercolari multiresistenti.
Enterococchi. Gli enterococchi sono noti per la rapida emergenza di resistenze a molti antibiotici, quali gli aminoglicosidi, le penicilline e, più recentemente, i glicopeptidi. Negli Stati Uniti la percentuale di infezioni sostenute da enterococchi vancomicina-resistenti (EVR) è passata, tra il 1989 e il 1993, da 0,3 a 7,9% e da 0,4 a 13,6% nelle terapie intensive. Gli EVR vengono trasmessi sia per via diretta che indiretta attraverso le mani del personale, superfici o attrezzature contaminate. Un elemento molto preoccupante è rappresentato dal fatto che negli EVR la resistenza è plasmidica e può quindi essere trasferita ad altri microrganismi, quali S. aureus o S. epidermidis.
Stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA). Gli MRSA sono emersi alla fine degli anni ’70, diventando endemici in molti ospedali. Recentemente, sono divenuti un problema anche in strutture per lungodegenti, ospizi per anziani e ambulatori. Gli MRSA sono frequentemente introdotti in una struttura sanitaria da un paziente o un operatore colonizzati (soprattutto a livello delle narici) o infetti. La resistenza alla meticillina è comune sia per gli stafilococchi coagulasi- negativi che per lo Staphylococcus aureus. La maggior parte dei ceppi MRSA sono resistenti anche a eritromicina, cefalosporine, imipenem, tetracicline, clindamicina e altri agenti, quali gli aminoglicosidi e i fluorochinoloni. Studi effettuati da Varaldo in Italia hanno dimostrato un costante aumento della frequenza di ceppi di S. aureus meticillino-resistenti (dal 4-6% negli anni ’70 al 30% negli anni ’90), ma soprattutto di ceppi di stafilococchi coagulasi-negativi resistenti (dal 20% degli anni ’80 a più del 40% negli anni ’90).
Recentemente sono stati segnalati in Giappone e negli Stati Uniti ceppi di S. aureus resistenti alla vancomicina.
Bacilli gram-negativi. Alcuni microrganismi gram-negativi (in particolare e. Coli, klebsiella spp., Acinetobacter spp., Enterobacter cloachae, serratia spp., Pseudomonas spp. E citrobacter spp.) Hanno sviluppato resistenza per i nuovi antibiotici betalattamici. È emersa anche resistenza alle cefalosporine di terza generazione, all’imipenem e ai fluorochinoloni.
Candida. Come sopra sottolineato, negli ultimi dieci anni è considerevolmente aumentata l’incidenza di infezioni ospedaliere, soprattutto infezioni sistemiche, sostenute da Candida spp. La segnalazione di ceppi resistenti al chetoconazolo e al fluconazolo rappresenta, quindi, un fenomeno preoccupante.
Micobatterio tubercolare multiresistente. A partire dal 1988 sono state segnalate numerose epidemie di tubercolosi multiresistente a trasmissione ospedaliera in pazienti con infezione da HIV. Le prime segnalazioni provenivano dagli Stati Uniti, ma negli ultimi anni sono state riportate epidemie ospedaliere di tubercolosi multiresistente anche in Europa (Italia, Gran Bretagna, Francia, Spagna). Tutti questi eventi sono stati accomunati da una letalità elevatissima (72-90%), da un intervallo breve tra esposizione e sviluppo della malattia e tra diagnosi e decesso. La tubercolosi multiresistente rappresenta un rischio consistente per gli operatori sanitari.

IMPATTO CLINICO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
In una significativa proporzione di casi, le infezioni ospedaliere evolvono verso la disabilità temporanea o permanente o la morte del paziente. La mortalità esclusivamente attribuibile alla insorgenza di una infezione è stata stimata negli ultimi anni per la sepsi o la polmonite, sulla base di studi controllati. Per eliminare l’influenza della patologia di base del paziente sul rischio di morte, un gruppo di pazienti con specifiche infezioni ospedaliere è stato confrontato con un gruppo di pazienti non infetti, ma comparabili ai primi per gravità e complessità delle condizioni cliniche di base. Da questi studi emerge come la mortalità attribuibile alle sepsi vari dal 14 al 38% nei diversi studi, in relazione al tipo di agente causale: la mortalità è elevata soprattutto nelle fungemie (38%) e nelle sepsi da enterococchi (31%), mentre le batteriemie da stafilococchi coagulasi-negativi si associano ad una mortalità attribuibile più bassa (14%). La mortalità attribuibile alle polmoniti è inferiore a quella segnalata per le sepsi ed è stata riportata essere pari al 7% in uno studio a livello ospedaliero ed al 15% in terapia intensiva.
Le evidenze esistenti sulla mortalità attribuibile alle infezioni urinarie e della ferita chirurgica sono allo stato attuale troppo frammentarie per poter stimare in modo accurato il rischio di morte, ma tali infezioni sono sicuramente meno gravi rispetto alle due precedenti: meno dell’1% degli infetti con una di queste due localizzazioni, infatti, muore.
Le infezioni ospedaliere sono sicuramente causa, oltre che di decesso, anche di invalidità temporanea o permanente, ma i dati in proposito sono molto scarsi: uno studio del 1991 sulla frequenza di complicanze iatrogene in un campione molto ampio di pazienti ospedalizzati nelloStato di New York, ha evidenziato come le infezioni della ferita chirurgica rappresentassero la complicanza più frequente in seguito ad intervento chirurgico e come nel 22% avessero comportato una grave disabilità (di durata maggiore di un mese) o il decesso del paziente.

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI DI INFEZIONI OSPEDALIERE

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono le infezioni più frequenti in ospedale e in strutture per lungodegenti: il 35-40% delle infezioni ospedaliere si localizza, infatti, al tratto urinario. La maggior parte delle IVU ospedaliere si associa a procedure invasive sull’apparato urinario: il 75- 80% circa delle IVU è, infatti, associato all’uso di catetere vescicale e un altro 5-10% ad altre manipolazioni del tratto urinario (ad es. cistoscopia).
L’elevata frequenza di IVU è attribuibile, da una parte, all’enorme diffusione del catetere vescicale in pazienti ospedalizzati (in media tra il 15 e il 25% dei pazienti ricoverati viene cateterizzato durante il ricovero) e, dall’altra, alla vulnerabilità del presidio “catetere vescicale” alla contaminazione. Il catetere è, infatti, inserito in un’area, quale quella perineale, normalmente colonizzata; l’urina rappresenta un ottimo terreno di coltura; sono necessarie manipolazioni frequenti della sacca di drenaggio per consentirne lo svuotamento.

INCIDENZA
La frequenza di IVU (batteriurie asintomatiche e IVU sintomatiche) nei pazienti ospedalizzati è pari a 1-2%. In seguito a cateterismo singolo il rischio è contenuto (1-3%): in pazienti anziani, donne in gravidanza, pazienti debilitati, tuttavia, la frequenza di IVU può essere elevata anche in seguito a tale procedura. Nei pazienti sottoposti a cateterismo a permanenza (con drenaggio chiuso) il rischio varia nei diversi studi da 8 a 27% pazienti cateterizzati. Nei pazienti trattati con drenaggi aperti (sacca che deve essere cambiata per svuotarla, poiché non è presente alcun rubinetto di drenaggio), il rischio di batteriuria arriva all’85-100%.
Mediamente il 30% dei pazienti batteriurici presenta sintomi clinici di infezione e il 3% sviluppa una batteriemia: in altri termini, l’incidenza di IVU sintomatiche e di batteriemie nei pazienti cateterizzati è pari a 3 e 0,5%, rispettivamente. Anche se il rischio di batteriemia in seguito a cateterismo vescicale è basso, poiché questa procedura è così frequente a livello ospedaliero, la batteriemie associate a cateterismo urinario rappresentano il 15% di tutte le batteriemie ospedaliere e il 30-40% di quelle da gram-negativi.

MICRORGANISMI IN CA USA
Tra i pazienti cateterizzati per periodi brevi (meno di trenta giorni), E. coli rappresenta il germe più frequente, assieme a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis e gli enterococchi. Quando vi è un diffuso ricorso agli antibiotici, si isolano frequentemente anche funghi. La maggior parte delle IVU nei cateterismi “brevi” sono sostenute da un singolo germe.
Nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni), fino al 95% delle IVU sono polimicrobiche e, tra i microrganismi frequentemente in causa, vi sono E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, P. stuartii e Morganella morganii.

PATOGENESI
I microrganismi causa di IVU possono far parte della flora endogena (a livello dell’area periuretrale) oppure provenire da fonti esogene, per contaminazione delle attrezzature usate per il cateterismo, attraverso le mani del personale o prodotti o contenitori contaminati.
Una volta che i microrganismi si trovino sul paziente o sulla superficie del catetere, possono avere accesso alla vescica:
1) Al momento dell’inserzione del catetere. L’uretra è, infatti, nornalmente colonizzata, soprattutto nella parte distale. L’inserzione del catetere può provocare la risalita di germi in vescica.
2) Attraverso il lume del catetere. Il catetere a permanenza può essere manipolato e aperto in modo scorretto, con conseguente possibile ingresso di microrganismi. Ciò si verifica se: il catetere viene disconnesso dalla sacca, il prelievo di urine dal catetere viene fatto non in asepsi, il rubinetto di svuotamento della sacca di drenaggio viene effettuato non in asepsi.
3) Sulla superficie esterna del catetere. Microrganismi presenti a livello del meato uretrale possono risalire lungo lo spazio esistente tra catetere e mucosa uretrale.
4) Dopo la rimozione del catetere. Microrganismi che hanno colonizzato l’uretra durante la cateterizzazione, possono risalire in vescica successivamente alla rimozione del catetere.
Tra i principali fattori che favoriscono lo sviluppo di IVU associate a cateterismo vi è la suscettibilità intrinseca del catetere alla contaminazione. È stato, infatti, dimostrato che i batteri che hanno accesso alla sacca del drenaggio urinario possono essere rinvenuti dopo 24-48 ore in vescica e che, anche quando arrivano in carica bassa, in meno di 24 ore tendono ad arrivare a cariche superiori a 100.000 batteri/ml. Negli ultimi anni, inoltre, è stato messo in evidenza come alcuni patogeni urinari, quali Pseudomonas e Proteus, abbiano la capacità di produrre una matrice extracellulare di glicocalice batterico che consente loro di aderire alla superficie plastica del catetere e di nascondersi dai meccanismi di difesa dell’ospite.

FATTORI DI RISCHIO
Nel determinismo delle infezioni delle vie urinarie giocano un ruolo fattori che aumentano la suscettibilità dell’ospite (in quanto tali poco modificabili) e fattori assistenziali. Tra i primi, vi sono il sesso femminile (probabilmente per la lunghezza ridotta dell’uretra), la presenza di patologie debilitanti, la gravidanza. L’età anziana è stata associata da alcuni Autori ad un aumento del rischio di IVU, ma non è chiaro se ciò sia semplicemente attribuibile ad un più frequente ricorso al cateterismo urinario. Tra i secondi, vi sono tutti quei fattori (durata della cateterizzazione, errori assistenziali ecc.) che aumentano il rischio di ingresso di microrganismi in vescica. Il tipo di drenaggio utilizzato e la durata del cateterismo rappresentano i fattori di rischio più importanti: l’incidenza di batteriuria nei pazienti con drenaggio aperto può, infatti, arrivare a 85-100% nell’arco di 3-4 giorni. Per quanto concerne, invece, il rischio legato alla durata di esposizione, l’incidenza di batteriuria nei pazienti cateterizzati con drenaggio chiuso è dell’ordine del 5% al giorno durante la prima settimana di cateterismo; la prevalenza di una batteriuria significativa è del 50% all’11° giorno di cateterismo nelle donne cateterizzate e al 14° giorno negli uomini; dopo un mese di cateterismo, virtualmente il 100% dei pazienti ha una batteriuria.
In presenza di una infezione urinaria preesistente, la cistoscopia dà luogo a batteriemia nel 15- 20% dei pazienti. La resezione endoscopica della prostata si associa a IVU nel 15-70% dei casi ed a batteriemia nel 15-30%.
Le manipolazioni errate del sistema di drenaggio urinario si associano ad un elevato rischio di contaminazione della sacca o del catetere: nei pazienti in cui la sacca di drenaggio sia stata contaminata, il rischio di IVU è 4 volte superiore ai pazienti senza contaminazione della sacca. La pratica di eseguire irrigazioni vescicali è da considerarsi una pratica a rischio, a meno che non si utilizzino cateteri a tre vie che consentono di mantenere il ciclo chiuso: la disconnessione del sistema chiuso per eseguire irrigazioni vescicali è assolutamente da evitare poiché si associa ad un consistente rischio di IVU.

MISURE PREVENTIVE
La prevenzione delle IVU può essere realizzata in tre diverse fasi: 1) prevenzione della
cateterizzazione; 2) una volta che il catetere sia stato posizionato, prevenzione della batteriuria; 3) una volta che si verifichi la batteriuria, prevenzione delle complicanze.
Prevenzione della cateterizzazione
La riduzione del numero di pazienti esposti rappresenta la misura più diretta per ridurre il rischio; ciò può essere realizzato eliminando drasticamente tutti i cateterismi effettuati per indicazioni non appropriate (ad esempio per ottenere prelievi di urina o di routine nel caso di interventi chirurgici che non interessino la vescica, l’apparato genitale femminile o quello gastrointestinale), cercando strumenti alternativi alla cateterizzazione ove possibile (ad esempio interventi farmacologici e rieducativi in caso di incontinenza urinaria) o utilizzando metodiche diverse dal catetere uretrale per drenare le urine (ad esempio i sistemi esterni di raccolta delle urine, tipo “condom”, nei pazienti maschi; la cateterizzazione sovrapubica in pazienti chirurgici; il cateterismo a intermittenza nei pazienti con lesioni spinali o con vescica neurogena).

Prevenzione della batteriuria
Una volta che il cateterismo uretrale sia stato considerato necessario, vi sono solo due misure di efficacia dimostrata: a) utilizzare una sacca di drenaggio che consenta di mantenere il ciclo chiuso (sacca con rubinetto) e non interrompere mai, per alcun motivo, il ciclo chiuso; b) rimuovere il catetere il più presto possibile. Per non contaminare il sistema di drenaggio, è importante evitare qualsiasi disconnessione della sacca dal catetere: la sacca deve essere vuotata solo attraverso il rubinetto distale ed avendo cura di non contaminare il rubinetto con le mani o con la superficie del contenitore utilizzato per svuotarla. È, anche, importante effettuare in asepsi tutte le manovre di manipolazione del catetere. Le mani si possono contaminare con urine infette e possono rappresentare un importante veicolo di trasmissione: è, quindi, fondamentale lavare ed asciugare le mani prima di manipolare i sistemi di drenaggio urinario e dopo essere stati a contatto con urine o con attrezzature contaminate con urine.
Negli ultimi anni sono state proposte molte misure mirate a prevenire le infezioni a partenza endogena (prevenzione della colonizzazione dell’area periuretrale, prevenzione dell’adesione dei batteri alla superficie del catetere): né gli studi sull’efficacia della disinfezione giornaliera del meato uretrale, né dei nuovi cateteri di silicone o di quelli impregnati di ioni di argento hanno, tuttavia, prodotto evidenze sicuramente positive, anche se i risultati relativi ai cateteri impregnati con ioni di argento sono più incoraggianti rispetti agli altri.
Spesso i pazienti cateterizzati ricevono antibiotici a causa della loro patologia di base: alcuni Autori hanno osservato che i pazienti cateterizzati ai quali venivano somministrati antibiotici avevano una frequenza di IVU inferiore a quelli non trattati; l’effetto degli antibiotici è, tuttavia, solo quello di posporre di alcuni giorni l’insorgenza di batteriuria e di indurre successivamente la comparsa di germi resistenti. Allo stato attuale, non viene quindi raccomandata la somministrazione di antibiotici ai pazienti cateterizzati.
Prevenzione delle complicanze
L’esecuzione di urinocolture giornaliere allo scopo di identificare precocemente i soggetti batteriurici è stata dimostrata essere una pratica da non adottare: è stato stimato, infatti, che per prevenire una sola infezione urinaria sintomatica, sarebbero necessarie 250 urinocolture. Il trattamento antibiotico dei pazienti cateterizzati batteriurici non viene raccomandato, poiché la batteriuria scompare generalmente alla rimozione del catetere. In pazienti ancora batteriurici alla rimozione del catetere, alcuni Autori suggeriscono di effettuare trattamento antibiotico. Nei pazienti con cateterismo cronico, è sconsigliato il trattamento antibiotico.
Infezioni della ferita chirurgica
Le infezioni della ferita chirurgica continuano a rappresentare una complicanza frequente e temibile per i pazienti che si sottopongono ad un intervento chirurgico: in ospedale, rappresentano la seconda localizzazione in ordine di frequenza tra tutte le infezioni ospedaliere. Le infezioni della ferita chirurgica comprendono: a) infezioni superficiali, che interessano solo la cute e il sottocutaneo; b) infezioni profonde, che interessano gli strati muscolari e fasciali; c) infezioni che interessano organi e cavità profonde, quali ad esempio peritonite, empiema, meningite ecc.

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