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Puntura di Ape shock: Agricoltore perde la vita dopo essere stato punto

Morto per la puntura di un’ape. E’ accaduto lunedì 19 giugno verso le 16, a Persichello, frazione di Persico Dosimo. A perdere la vita è stato Rino Arisi, 65 anni, agricoltore molto noto nella comunità. L’uomo, a quanto pare, è stato punto da un’ape mentre era nei campi a bordo del suo trattore. Allertata automedica e ambulanza del 118: i sanitari non hanno potuto far altro che rilevare il decesso del 65enne. Sul posto anche i carabinieri.

Le punture di insetti possono provocare localmente nella sede della puntura un edema infiammatorio doloroso. In alcuni soggetti, particolarmente sensibili, possono manifestarsi reazioni gravi, fino allo shock anafilattico.

Gli insetti si possono dividere in insetti che pungono e insetti che mordono.
Fra gli insetti che pungono le api e le vespe, della famiglia degli Imenotteri, sono i più temuti. Le api pungono solo se provocate, mentre le vespe pungono anche quando sono semplicemente disturbate mentre ronzano sui fiori, cibo o rifiuti da cui sono attratte.
Le femmine di questi insetti hanno un pungiglione uncinato all’estremità dell’addome, collegato con una piccola sacca interna contenente il veleno.

Il pungiglione delle vespe è scarsamente uncinato e consente loro di infiggere più di una puntura. Quello delle api è invece munito di numerosi uncini che, dopo la puntura, lo ancorano alla pelle della vittima provocando, al distacco, lo strappo di tutto l’apparato addominale dell’insetto e la sua morte. Il pungiglione che resta conficcato nella pelle deve essere rimosso con attenzione per non comprimere il sacco e far fuoriuscire il veleno.
Il veleno di questi insetti contiene sostanze irritanti responsabili degli effetti locali: arrossamento e gonfiore con dolore anche intenso. Il pericolo più grave è rappresentato dalle reazioni allergiche. I sintomi sono rappresentati da vampate di calore al volto, orticaria, prurito, difficoltà a respirare e broncospasmo, giramenti di testa (per diminuzione della pressione), sudorazione, pallore, gonfiore (edema) che interessa il volto, gli occhi, la lingua e la laringe. L’edema e il prurito sono sintomi importanti perché possono presentarsi precocemente (entro 10-20 minuti dalla puntura) e segnalare l’imminente comparsa di una crisi.

Fra gli insetti che mordono provvisti di apparato buccale sono diffuse le zanzare, le zecche, e i tafani. La composizione della loro saliva varia molto da specie a specie, ma non contiene gli allergeni presenti nel veleno degli imenotteri e raramente causa reazioni anafilattiche. I sintomi si limitano alla formazione di una papula, una ulcerazione dolorosa e a volte un’infiammazione della pelle con pomfo ed eritema che può essere complicata da infezioni batteriche dovute al grattarsi.

Zanzare e tafani. Le punture delle zanzare locali (Culex pipiens) e dei tafani provocano prurito e in genere si risolvono in un tempo più o meno breve senza nessuna conseguenza.
Diverso è il discorso per la puntura della zanzara Anopheles che può trasmettere la malaria, zanzara non presente nei nostri climi, ma, presente in alcuni paesi in via di sviluppo.
Negli ultimi decenni l’evoluzione dei trasporti e l’incremento degli scambi internazionali ha permesso a molti organismi di diffondersi in nuovi territori. Tra questi organismi è da segnalare l’Aedes albopictus, comunemente detta zanzara tigre.
Dagli anni ottanta il commercio internazionale di pneumatici usati, contenenti al loro interno le uova di Aedes albopictus, originariamente distribuita dal Giappone al Madagascar, ha determinato la rapida diffusione della specie in vari continenti: America, Africa ed Europa. In Italia una prima segnalazione fu rilevata a Genova nel 1990.

Tuttavia, la maggior parte delle persone non sono allergiche alle punture di insetti e possono confondere una normale reazione alla puntura in una reazione allergica. L’ape lascia il proprio pungiglione nella cute della vittima, assieme al sacco del veleno che continua a contrarsi e a far fuoriuscire il veleno per qualche minuto. In questi casi vanno ricercati e strappati col bordo dell’unghia pungiglione e sacculo, cercando di non strizzare in un sol colpo il contenuto del sacculo all’interno dei tessuti.

Il veleno degli Imenotteri contiene varie amine biogene: istamina, serotonina, acetilcolina, dopamina,
diverse tossine. Contiene altresì parecchi prodotti ad alto peso molecolare proteici e polipeptidici
come la mellitina. Pure sono presenti enzimi come fosfolipasi A, fosfolipasi B e jaluronidasi.
L’anafilassi da veleno di imenotteri è sostenuta sopratutto dalla sensibilizzazione verso questi enzimi.

Il trattamento di emergenza, una volta rimosso il pungiglione dell’ape, confitto nella cute, consiste nell’adrenalina all’1%. I corticosteroidi endovena servono sopratutto per la prevenzioni di reazioni di tipo tardivo.

La gravità di una reazione puntura di insetto varia da persona a persona. Esistono tre tipi di reazioni (normali, localizzate e allergiche):
Esistono reazioni di primo grado con:
• Dolore
• Rossore
• Da lieve a moderato gonfiore
• Calore al sito di puntura
• Prurito con modico edema, dolore e arrossamento intorno al sito di puntura.

Di secondo grado: con edema marcato, pomfi, prurito e rinite

Una grande reazione localizzata provoca gonfiore e si estende oltre il sito di puntura.
Ad esempio, una persona punta sulla caviglia può aver gonfiore dell’intera gamba.
Anche se spesso può apparire allarmante, generalmente, non è più grave di una reazione normale.
REAZIONE ALLERGICA GRAVE
Sintomi di una reazione allergica grave (chiamata reazione anafilattica o anafilassi) possono includere
i seguenti sintomi:
• difficoltà di respirazione;
• orticaria, rossore e prurito diffuso in aree vicine alla puntura dell’insetto;
• gonfiore della faccia, gola, bocca;
• respiro affannoso e difficoltà di deglutizione;
• agitazione e ansia;
• polso tachicardico;
• vertigini e brusco calo della pressione sanguigna.

Anche se le gravi reazioni allergiche non sono così comuni, le conseguenze peggiori che si possono manifestare anche in meno di 10 minuti possono essere shock anafilattico, arresto cardiaco, perdita di coscienza.Le reazioni sistemiche causano segni e sintomi in uno o più organi a livello sistemico e sono sempre mediate.

Questi tipi di reazione possono verificarsi entro alcuni minuti dopo una puntura e possono essere fatali. Pertanto occorre praticare il trattamento di emergenza non appena possibile.
L’allergia alla puntura di imenotteri può manifestarsi a qualsiasi età e di solito si manifesta dopo diverse punture. Si stima che l’incidenza di una reazione sistemica al veleno degli Imenotteri negliadulti sia del 3% circa.

TRATTAMENTO DELLE PUNTURE DA IMENOTTERI
In primo luogo, se la puntura avviene sulla mano, rimuovere immediatamente eventuali anelli dalle dita.Se si tratta di puntura d’ape, l’insetto di solito lascia un sacco di veleno e un pungiglione nella pelle. Quindi occorre rimuovere il pungiglione entro 30 secondi per evitare di ricevere più veleno e raschiare delicatamente la sacca e il pungiglione con un’unghia o un oggetto rigido come una carta di credito.

Non spremere il sacco o tirare il pungiglione in quanto questa manovra non farà altro che aumentare il rilascio veleno nella pelle. Lavare l’area puntura con acqua e sapone, quindi applicare un antisettico. La terapia più indicata, per le reazioni di tipo IgE mediato, è invece l’immunoterapia al veleno d’imenottero responsabile. Per coloro che hanno reazioni sistemiche limitate alla cute non è necessaria l’immunoterapia poiché il rischio di incorrere in gravi reazioni anafilattiche è, di solito, molto basso.

E’ consigliata, invece, l’immunoterapia per quei soggetti che presentano reazioni sistemiche
lievi e sono risultati positivi al test cutaneo e/o positivi al RAST test. In questi soggetti il rischio che una reazione sistemica lieve evolva in uno shock anafilattico è piuttosto alto. Inoltre, l’immunoterapia al veleno di imenotteri è consigliata sempre in quei soggetti, adulti o bambini, che hanno mostrato in passato gravi reazioni sistemiche e sono risultati positivi al test cutaneo e/o al RAST test. Invece, la medesima a terapia non è indicata per i pazienti che hanno mostrato soltanto una estesa reazione localizzata in quanto, in questi casi, il rischio di anafilassi è molto basso.

L’esperto informa che …
Durante la bella stagione i pollini non sono l’unico problema per gli allergici: alcuni soggetti infatti sono sensibilizzati al veleno di una classe di insetti, gli Imenotteri, ragione per cui devono stare ben attenti a non farsi pungere. Fanno parte degli Imenotteri l’ape comune, il bombo, i diversi tipi di vespe ed i calabroni. Anche la puntura di alcune specie di formiche (per ora presenti solo in America settentrionale) è in grado di causare reazioni allergiche importanti.

Solitamente la puntura di un’ape o di una vespa causa soltanto una lieve reazione locale dovuta all’azione tossica del veleno che non si estende oltre la sede di iniezione. Non per tutti queste punture rappresentano tuttavia un semplice fastidio: i soggetti con allergia al veleno vanno incontro a sintomi di intensità e gravità molto maggiori fino a trovarsi talora in pericolo di vita.
Secondo alcuni, in un geroglifico egiziano è raffigurata la morte del faraone Menes nel 2600 A. C. in seguito ad una puntura di vespa: sarebbe il primo caso descritto di reazione “anafilattica”. In genere le reazioni sono localizzate e si manifestano con rossore, bruciore e gonfiore locale: si tratta della cosiddetta reazione locale estesa che si diffonde per oltre 10 cm intorno alla sede della puntura e può durare oltre 48 ore. Le reazioni sistemiche si manifestano invece con orticaria generalizzata, caratterizzata da rossore, prurito e pomfi (bolle rilevate come dopo una puntura di zanzara), che può complicarsi con gonfiore alle palpebre o alle labbra, ma anche alle mani e ai piedi (edema angioneurotico). In casi più gravi si possono avere sintomi respiratori, localizzati soprattutto alla gola, caratterizzati da difficoltà crescente ad inspirare l’aria e ad inghiottire (edema della glottide), o anche vere e proprie crisi di asma bronchiale. In alcuni soggetti infine si può verificare un improvviso calo della pressione arteriosa: segni premonitori sono una profonda stanchezza, vertigine, confusione mentale, annebbiamento della vista, fino al collasso e alla perdita di coscienza (shock anafilattico). I sintomi di allergia compaiono entro 30-60 minuti e non si manifestano alla prima puntura. I pazienti con allergia a veleno di insetti sono già stati punti in passato senza gravi conseguenze, ma se ci sono le condizioni per lo svilupparsi dell’allergia (sensibilizzazione), anche molti anni dopo l’ultima puntura si manifestano all’improvviso i sintomi più gravi.

Nelle regioni con clima caldo-temperato, la percentuale di soggetti che sono stati punti da un Imenottero almeno una volta nella vita è superiore al 90%. La frequenza delle reazioni allergiche a tipo reazione locale estesa nella popolazione generale varia tra il 2 e il 26%. Le reazioni sistemiche negli adulti in Europa hanno una prevalenza compresa tra lo 0.3 e il 7,5 % e spesso si manifestano con sintomi gravi, soprattutto nelle persone anziane. Nei bambini invece le reazioni sistemiche sono meno frequenti rispetto agli adulti (tra lo 0,2 e lo 0,8%) e sono meno gravi. In popolazioni esposte a più elevato rischio di essere punti, come gli apicoltori, la frequenza di reazioni locali estese può superare il 40%, mentre le reazioni sistemiche si manifestano in percentuali comprese tra il 17 e il 35% dei soggetti esposti.
L’incidenza di morte improvvisa in seguito a puntura di questi insetti è bassa ma non trascurabile e varia da 0.03 a 0,48 casi mortali per 100.000 abitanti. In Italia i dati ISTAT riportano 85 casi di morte tra il 1994 e il 2002 (circa 10 casi/anno), ma il dato è certamente sottostimato.

Età: le reazioni più severe si osservano nelle persone anziane e, in genere, negli adulti. Nei bambini i sintomi sono meno frequenti e più lievi, ma eventuali reazioni importanti non vanno sottovalutate ai fini della prevenzione e della terapia.
Gravità della reazione precedente: solo il 5-15% dei soggetti che hanno avuto una reazione locale estesa va incontro dopo la puntura successiva ad una reazione sistemica. Come regola generale: più grave è la prima reazione, maggiore è il rischio che alla puntura successiva i sintomi siano importanti.
Altre allergie: chi è allergico ai pollini o agli acari e in genere chi soffre di raffreddore o di asma allergico non ha un rischio più elevato di allergia a veleno di insetti.
Tipo di insetto: i pazienti allergici al veleno d’ape hanno un rischio di reazioni sistemiche superiore agli allergici alle vespe.
Numero di punture: le reazioni allergiche si manifestano dopo una o poche punture dell’insetto responsabile. I sintomi che compaiono dopo un gran numero di punture (superiore a 10-20) sono di origine tossica, dovute cioè all’effetto del veleno e non a fenomeni allergici.

La dimostrazione dell’allergia a veleno di insetti è possibile sulla base della storia clinica, in cui il paziente riferisce le circostanze della puntura e i sintomi che abbiamo descritto prima. Successivamente vanno effettuati dei test cutanei e di laboratorio con estratti del veleno presso centri specializzati di Allergologia, che daranno le indicazioni per la terapia e la prevenzione. E’ importante che il paziente cerchi di individuare l’insetto pungitore: l’ape ad esempio è scarsamente aggressiva in condizioni normali, punge solo quando si sente minacciata o in vicinanza dell’arnia. Il pungiglione, seghettato, rimane infisso nella pelle e ad esso restano attaccati il sacco velenifero e parte dell’intestino cosicchè l’insetto in breve tempo muore. Le vespe possiedono invece un pungiglione liscio che non va perduto con la puntura e di conseguenza uno stesso insetto può pungere più volte. Le vespe del genere Polistes non oltrepassano i 15 mm di lunghezza e possono essere di colore rosso, marrone, nero o striate.
Costruiscono nidi di aspetto cartaceo in luoghi soleggiati ed asciutti, sotto i tetti e nelle grondaie delle abitazioni. Sono attratte da frutta matura e da sostanze zuccherine. Le vespe del genere Vespula dette “gialloni” o “vespe terragnole”, hanno un addome con caratteristiche strisce gialle e nere. Formano nidi voluminosi, sotto il terreno e in luoghi riparati e disabitati. Sono molto aggressive, come anche i calabroni, insetti di grosse dimensioni (circa 35 mm di lunghezza), di colore bruno, con addome variegato di giallo che costruiscono nidi nei cavi degli alberi e negli anfratti dei muri. Sono carnivori e attratti dai resti di cibo e dai rifiuti.

Per le reazioni sistemiche gravi il farmaco “salvavita” è l’adrenalina, che di regola va conservata al buio e in frigorifero. Da alcuni anni sono disponibili siringhe per autoiniezione che non richiedono particolari accorgimenti per la conservazione. Qui accenneremo solo ai farmaci di pronto intervento per la terapia che il paziente deve portare sempre con sé nel kit di emergenza per utilizzarli immediatamente in caso di puntura.
Kit di emergenza. Va utilizzato secondo le istruzioni fornite dallo specialista. E’ composto da
– adrenalina per autoiniezione, se prescritta. Nel Veneto e in molte regioni viene fornita gratuitamente nelle farmacie ospedaliere su prescrizione dello specialista. E’ il vero farmaco salvavita;
– compresse di antistaminico a rapido assorbimento (ad es. cetirizina);
– compresse di cortisone (da es. prednisone).
Dopo aver assunto i farmaci bisogna rivolgersi al presidio medico più vicino. Immunoterapia specifica
E’ stata dimostrata con certezza l’efficacia dell’immunoterapia specifica (ITS) nel proteggere i soggetti allergici in caso di nuova puntura. L’ITS va prescritta e praticata in ambiente specialistico, con le opportune cautele. Consiste nella somministrazione di estratti purificati di veleno di Imenotteri a dosi crescenti, fino a raggiungere la dose di mantenimento, che viene poi iniettata a intervalli crescenti fino a 8-12 settimane. Nel Veneto l’ITS viene praticata esclusivamente in centri ospedalieri qualificati. L’ITS va continuata per almeno cinque anni e spesso per periodi anche più lunghi. La decisione sulla sospensione va comunque presa sentito lo specialista allergologo. L’efficacia è molto elevata: nei soggetti trattati il rischio di reazione a nuove punture si riduce del 90-95% rispetto ai soggetti non trattati e le eventuali reazioni sono di minore gravità. Le reazioni in corso di ITS sono rare se la terapia è effettuata da mani esperte: è comunque necessario che siano disponibili tutti i presidi per affrontare reazioni indesiderate.

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