Shock: Bere eccessivamente acqua fa male, si può morire: rischio iposodiemia

Bere troppa acqua può essere pericoloso: se ingerita in un breve lasso di tempo può dare sintomi vicini a quelli di un’overdose. Sembrerebbe proprio di si, l’incredibile vicenda è stata riportata dal quotidiano inglese Daily Mail e racconta la storia di una donna di 59 anni che su consiglio medico avrebbe dovuto bere un bicchiere d’acqua ogni 30 minuti, per contrastare un infezione alle vie urinarie. Gli esperti del King’s College Hospital di Londra hanno subito studiato questo caso e hanno iniziato a fare alcune indagini mettendo in discussione la classica raccomandazione che bere tanto fa bene. La donna aveva bevuto davvero troppo e quindi l’acqua aveva diluito determinate sostanze che si trovavano nel sangue.

Un medico ha spiegato: ”Consigliamo sempre ai nostri pazienti di bere molta acqua e di rimanere ben idratati, soprattutto nel momento in cui non si sentono bene. Ma, cosa intendiamo realmente con queste parole? Ci sono dei rischi potenziali in questo consiglio innocuo?” Il Dottor Imran Rafi, ha sottolineato: :”Incoraggiamo i nostri pazienti a bere di più nel momento in cui mostrano sintomi come disidratazione, sensazione di secchezza o urine di colore scuro. Non c’è un avviso generale su quanta acqua una persona debba bere al giorno per stare in salute, la chiave è quella di continuare a mantenersi idratati e avere urine chiare, è uno dei primi accorgimenti. Questo caso, dimostra che un eccessivo consumo di acqua, come tantissime altre cose, può avere importanti conseguenze.”

Il sodio insieme agli altri ioni (H+, K+, Cl-, Ca++, HCO3, SO4- ecc.), contribuisce in modo determinante al mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico, che, integrandosi con l’equilibrio acido-base e con quello osmolale, è essenziale per la nostra sopravvivenza. Un uomo necessita di 5-6 g di sale (NaCl) al giorno, mentre con la dieta in Europa se ne consumano mediamente 12 g: queste abitudini, in persone predisposte, possono portare all’insorgenza di ritenzione idrica. È utile chiarire subito che, nell’esposizione dei dati numerici, bisogna fare attenzione a non confondere il solo sodio (Na+ ) con il sale comune, cloruro di sodio (NaCl) e occorre ricordare che 1 g di sodio si trova in 2,5 g di sale cloruro. Se, comunemente con la nostra dieta giornaliera, si apportano dai 3 ai 6 g di sodio (considerando che un g di sodio corrisponde a circa 43 mEq) si può dire che con la dieta si introducono, nella nostra normale alimentazione, dai 130 fino ai 260 mEq di sodio. Ovviamente il sodio viene introdotto sia sotto forma di sale contenuto naturalmente negli alimenti, sia come sale da cucina (cloruro di sodio), di cui esso rappresenta solo il 40% del peso (l’altro 60% è dato dal cloro), per cui, volendo esprimerci in termini pratici, un soggetto normale, introduce con la consueta dieta dai 7,5 ai 15 g di sale sodico, prevalentemente sotto forma di cloruro di sodio. Un cucchiaio raso da minestra contiene circa 15 g di sale e circa 10,5 g di zucchero, un cucchiaino raso da caffè contiene circa 6,5 g di sale e circa 5 g di zucchero. Normalmente il contenuto di Na nel sangue corrisponde a 140 mEq (del solo Na) per ogni litro di plasma e, tanto per avere un termine di confronto, in ogni litro di soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9 gr.%) ci sono 154 mEq di sodio e 154 mEq di cloro; praticamente il Na è quasi corrispondente alla quantità presente nel plasma (140 mEq/litro), mentre il cloro (154) è in quantità nettamente superiore a quella plasmatica (105 mEq/litro).

A proposito del sodio, i valori numerici sembrano diversi tra quelli della soluzione fisiologica e quelli del plasma, ma in effetti la quantità effettiva è la stessa, perché una parte del litro di plasma è occupata dalle proteine. Un litro di soluzione fisiologica, quindi, contiene 9 g di sale (NaCl), di cui 3,568 g di Sodio (Na) e 5,432 grammi di Cloro (Cl), pertanto, questa quota di liquidi contiene una quantità di sale ampiamente sufficiente al fabbisogno giornaliero (5-6 g). Sempre a titolo di curiosità e di utile allenamento mnemonico, il pH della soluzione fisiologica è oscillante tra 5 e 7, e, quindi, in ogni caso, è acido rispetto al plasma (pH plasmatico normale=7,4), per cui tale soluzione non può essere considerata veramente “fisiologica”, fatta eccezione per la sua osmolali- tà che è 308 mOsm/litro, corrispondente quasi a quella normale plasmatica che oscilla tra 280 e 295. In pratica quello che conta di più nella classica soluzione fisiologica è che essa sia isotonica (o iso-osmotica).
La parola “isotonica” esprime quella condizione in cui due soluzioni hanno concentrazioni dei soluti e pressioni osmotiche uguali o costanti, per cui iso-tonico e iso-osmotico sono sinonimi (iso= prefissi per indicare “uguale”). Analogamente vale per ipotonico/ipoosmotico o per iper-tonico/iper-osmotico. Anche la soluzione glucosata al 5% è iso-tonica (pOsm = 278), ma appena penetrato nel plasma lo zucchero viene utilizzato dal metabolismo cellulare, per cui la soluzione glucosata diventa praticamente acqua, quindi ipotonica (capace quindi di abbassare la osmo- lalità e la sodiemia plasmatica). In un uomo normale dal peso corporeo totale di 70 kg, l’acqua ne rappresenta il 60% (42 litri), distribuito per il 40% in un compartimento intracellulare (LIC- liquido intracellulare, 28 litri) e per il 20% in un compartimento extracellulare (LEC, 14 Litri). Di questo 20%, solo il 5% è rappresentato dal plasma (3,5 litri) e il rimanente 15% è rappresentato dall’interstizio (10,5 litri).

Il sodio totale, l’acqua e la sodiemia Uno degli errori che più comunemente viene commesso è quello di fare confusione tra concetto di sodiemia e concetto di sodio corporeo totale, al punto tale da ritenere che l’iposodiemia indichi una diminuzione del sodio corporeo totale. In effetti queste parole esprimono due entità nettamente distinte. La sodiemia rappresenta la concentrazione di sodio in 1 litro di plasma, misurata in milliEquivalenti/litro (v.n. 140 ±5 mEq/litro). Essa non esprime la quantità di sodio contenuta nell’organismo, ma solo il suo rapporto con il contenuto di acqua. Il sodio totale, invece, è la quantità assoluta di sodio contenuta nell’organismo in toto (v.n. 2880-3000 mEq totali). Questa differenza concettuale fa sì che si possa avere una sodiemia bassa pur avendo un sodio totale alto e viceversa. Il sodio ha un potere osmotico, per cui in una soluzione si comporta come una sostanza soluta osmoticamente attiva, capace cioè di attirare acqua e trattenerla, e proprio per questa sua prevalente funzione esso viene definito: “lo scheletro osmotico dell’organismo”13.

Questo è il vero senso di un approccio preventivo alla cura della salute. Dovremmo per prima cosa escludere le cause più semplici dell’insorgere di una malattia e poi prenderne in considerazione di più complesse. La verità pura e semplice è che la disidratazione può causare malattie. Tutti sanno che l’acqua è “buona” per il corpo, ma pochi sembrano capire pienamente quanto sia essenziale per il benessere di ciascuno o cosa accade all’organismo se non riceve il suofabbisogno giornaliero di acqua.

Uno degli inevitabili processi nella fase di razionamento dell’acqua nel corpo è la spietatezza con cui alcune funzioni sono controllate, in modo che un organo non riceva più della sua quota predeterminata di acqua. Ciò vale per tutti gli organi del corpo. All’interno di questo sistema di razionamento dell’acqua, la funzione cerebrale ha priorità assoluta su tutti gli altri sistemi. Il cervello costituisce circa il 2% del peso totale del corpo , tuttavia riceve dal 18 al 20% della circolazione sanguigna. Gli ” addetti al razionamento” diventano sempre più attivi e mandano i loro segnali di allarme per mostrare che una particolare zona è a corto di acqua: proprio come il radiatore di un’automobile che emette vapore quando il circuito di raffreddamento non è adeguato allo sforzo della vettura.

Nelle società avanzate, pensare che tè, caffè, alcool e bibite siano piacevoli sostituti per il naturale bisogno di acqua del corpo sottoposto ad uno stress quotidiano è un errore elementare, ma catastrofico. E’ vero che queste bevande contengono acqua, ma esse contengono anche elementi disidratanti (quindi diuretici). Esse fanno espellere non solo l’acqua in cui sono diluite ma anche altra acqua presa dalle riserve del corpo ! I moderni stili di vita rendono spesso le persone dipendenti da ogni specie di bevande prodotte per scopi commerciali. I bambini non vengono educati a bere acqua e diventano dipendenti da bibite (gassate, con caffeina e dolcificanti) e succhi di frutta. Questa è un’ auto-restrizione delle necessità di acqua del corpo. In linea generale, non è possibile bere bevande confezionate per rimpiazzare completamente l’acqua di cui abbiamo bisogno. Allo stesso tempo, una preferenza prolungata per il gusto di queste bibite riduce automaticamente l’impulso di bere acqua quando esse non sono disponibili, conducendo così alla disidratazione.

Gli esperti di medicina ignorano le numerose funzioni chimiche dell’acqua nel corpo. Poiché la disidratazione può causare la perdita di alcune funzioni, i diversi sofisticati segnali mandati dagli operatori del programma di regolazione idrica del corpo, mentre perdura una forte disidratazione, sono stati interpretati come indicatori di malattie sconosciute. Questo è l’errore fondamentale che ha fuorviato la medicina clinica. Ha impedito ai medici di riuscire ad adottare misure preventive o di fornire semplici cure idriche e fisiologiche per alcune delle principali malattie umane. Al primo apparire di questi segnali, il corpo dovrebbe essere rifornito di acqua perché sia distribuita dai sistemi di razionamento. Invece ai medici è stato insegnato a far tacere questi segnali con prodotti chimici. Naturalmente, essi non comprendono il significato di questo errore grossolano.

I vari segnali prodotti da questi “distributori d’acqua” sono indicatori di una sete regionale e della siccità del corpo. Sul nascere, possono essere cancellati semplicemente con una maggiore assunzione di acqua, ma vengono impropriamente trattati con l’uso di prodotti chimici commerciali finchè la patologia non diviene stabile e nascono le malattie. Questo errore persiste con l’uso sempre più frequente di prodotti chimici per trattare altri sintomi insorgenti, le complicazioni della disidratazione diventano inevitabili ed infine il paziente muore. L’ironia di tutto ciò è che i medici dicono che è morto per una malattia ! L’errore di tacitare i diversi segnali di scarsità d’acqua con prodotti chimici è immediatamente nocivo per le cellule. Il segnale, ormai fissato, che produce disidratazione cronica può avere un impatto permanente di danno anche sui figli. Sono lieto di sottoporre alla vostra attenzione questa scoperta nell’ambito della conoscenza medica che può evitare alle persone, in particolare agli anziani, di ammalarsi. In breve, la mia svolta paradigmatica nella scienza applicata all’uomo darà luogo ad un approccio basato sulla fisiologia e semplificherà la pratica della medicina in tutto il mondo. Il risultato immediato di questa svolta paradigmatica andrà a vantaggio della salute della gente. Evidenzierà i sintomi della disidratazione in un’ottica nuova ed inoltre ridurrà i costi della malattia.

All’uomo interessa in particolare l’acqua potabile, sempre più scarsa in rapporto all’aumento della popolazione mondiale e per effetto dell’inquinamento. Oggi sono in funzione, soprattutto lungo le coste delle regioni aride, impianti che rendono potabile l’acqua marina per supplire alla mancanza di acqua potabile sui continenti. L’acqua in tutte le sue forme è importante anche perché parte integrante del paesaggio terrestre, infatti, concorre in misura preponderante al modellamento della superficie terrestre e determina il clima caratteristico della regione. La variabilità delle condizioni climatiche e idrogeologiche rende la disponibilità di acqua estremamente diversa da una regione ad un’altra. Si può parlare di carenza idrica quando la quantità disponibile di acqua pro capite scende sotto i 500 metri cubi annui. Persino quei Paesi con un’elevata disponibilità d’acqua dolce corrono il rischio di dovere affrontare la scarsità d’acqua. La mancanza d’acqua, infatti, è un concetto relativo, poiché può riferirsi sia alla mancanza assoluta d’acqua, sia alla difficoltà d’accesso a delle riserve idriche sicure. Su tutti i continenti le risorse idriche sono sempre più sfruttate dalla crescente richiesta di interventi irrigui per scopi agricoli, per le opere di urbanizzazione e per uso industriale. Lo sviluppo economico e la crescita urbanistica spesso provocano danni ai corsi d’acqua dolce a causa dell’aumento dell’inquinamento. Questo riduce la quantità di acqua di buona qualità disponibile per gli utilizzi primari, quali il bere, l’alimentazione e l’igiene personale
Nel corso del secolo scorso i consumi mondiali di acqua dolce sono aumentati di quasi 10 volte, e circa il 70% dell’acqua consumata sulla Terra è impiegato per uso agricolo. Questa è una percentuale in calo perché aumenta il consumo per gli usi industriali (20%) e per usi domestici (10%). Nelle regioni meno sviluppate risulta maggiore la percentuale di acqua destinata all’uso agricolo, mentre nelle regioni più sviluppate è più alta la percentuale di acqua destinata ad usi industrialie domestici. Il consumo medio annuo pro capite varia in modo sostanziale dalle regioni più sviluppate (1200 metri cubi) a regioni del Sahel in Africa (120 metri cubi). Una spiegazione che viene data considera che un alto tenore di vita comporta un alto consumo di acqua, mentre non è altrettanto vero il contrario: infatti nelle regioni meno sviluppate l’agricoltura assorbe la maggior parte dell’acqua disponibile, ma per l’inefficienza dei sistemi di irrigazione viene perduto circa il 60%. Sempre attraverso una distribuzione inadeguata si perde il 36% dell’acqua disponibile per usi industriali e urbani. A questo si aggiungono problemi di siccità, cambiamenti climatici, deforestazione e di inquinamento delle falde acquifere.
Dove va l’acqua?Ecco come i diversi settori dell’attività umana esercitano un impatto sul consumo di acqua:•Agricoltura: 70%. Solo il 17% del totale di terre coltivate viene irrigato, eppure esse producono il 40% di tutto il ciboche consumiamo e assorbono ben 2.500 Km3 di acqua all’anno.
•Industria: 20%. I progressi dell’attuale tecnologiaconsentono di risparmiare più acqua rispetto alletecnologie deglianni passati. Ad esempio, negli anni Trenta, per produrre una tonnellata di acciaio occorrevano fra le 60 e le 100tonnellate di acqua, oggi ne bastano 6. L’alluminio, oggi spesso impiegato come sostituto dell’acciaio, ne richiede ancora meno. Non bisogna poi trascurare il fatto che nelle centrali elettriche l’acqua per il raffreddamento vienericiclata.
•Usi civili: 10%. In alcuni paesi industrializzati il consumo di acqua per bere, cucinare e curare l’igiene sta calando.Prima del 1994, ad esempio, i wc prodotti negli USA usavano, in genere, circa 20 litri di acqua per ogni scarico,rispetto ai 6 litri di oggi. Le stesse lavatrici dioggi, quelle a carico frontale, consumano il 39% di acqua in meno rispetto alle vecchie lavatrici a carico verticale.
L’ importanza clinica dell’iponatriemia è dovuta non solo alla sua elevata incidenza, ma anche alle conseguenze avverse che ad essa possono accompagnarsi1 . I dati emersi dagli studi più recenti indicano infatti che l’iponatremia è fortemente e indipendentemente associata a un’aumentata mortalità intraospedaliera (Ital J Med 2011; 5: 156-68); per questo viene ritenuto importante riconoscerla e trattarla adeguatamente. L’importanza che viene attribuita attualmente a questo argomento è testimoniata dai numerosi lavori comparsi in PubMed negli ultimi tempi e dalla recente pubblicazione delle linee guida americane (Am J Med 2013; 126 (10 Suppl 1): S1-42. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.07.006). Per iponatriemia si intende la presenza di livelli di sodiemia plasmatica < 135 mEq/L. Mentre l’iposodiemia lieve (Na plasmatico compreso fra 130 e 135 mEq/L) è spesso asintomatica o accompagnata da sintomi aspecifici come cefalea e variazioni del tono dell’umore, casi più gravi possono comportare nausea, confusione, lieve instabilità ortostatica, fino, per livelli di sodio plasmatico ≤ 120 mEq/L, a disorientamento, cefalea e letargia. Al di sotto di 115 mEq/L compaiono sovente convulsioni, con rischio di danno cerebrale permanente, coma e arresto respiratorio (Ital J Med 2011; 5: 156-68). Le cause possono essere essenzialmente di due tipi. L’iposodiemia può infatti essere dovuta a perdita di sale (per eccesso di diuretici, alcune nefropatie, diuresi osmotica, ma anche diarrea, vomito e ustioni molto estese) o a eccessiva diluizione per aumento primitivo del sodio plasmatico (come avviene in presenza di sindromi edemigene) o per primitivo aumento dell’acqua senza un’alterazione del sodio. La più frequente causa di quest’ultima condizione è la SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ADH), che è la forma di iponatriemia di più frequente riscontro nell’adulto ed è legata essenzialmente a cause neoplastiche, in particolare tumori del polmone, o neurologiche, come ictus, neoplasie cerebrali, encefaliti. Ci sono anche cause iatrogene legate a farmaci chemioterapici come vincristina, vinblastina, ciclofosfamide, e antiepilettici come la carbamazepina e gli oppiacei. È noto che l’ormone antidiuretico (ADH), nonapeptide prodotto dalla neuroipofisi, interviene nella regolazione fine dell’osmolarità plasmatica e quindi della sodiemia. L’ADH agisce a livello di recettori specifici, detti V2, presenti nelle cellule tubulari in particolare del nefrone distale. Legandosi a V2, l’ADH induce la traslocazione di un canale tetramerico, detto acquaporina 2, dal citoplasma alla membrana luminale della cellula: grazie a questo l’acqua libera può entrare nella cellula tubulare e attraverso altre 2 acquaporine, la 3 e la 4, può passare dal citoplasma all’interstizio della midollare renale. Nella SIADH si assiste a un esagerato riassorbimento dell’acqua, con conseguente diluizione del sodio plasmatico. Le cause sono essenzialmente neoplastiche, in particolare i tumori del polmone, o neurologiche, come ictus, neoplasie cerebrali, encefaliti. Ci sono anche cause iatrogene legate a farmaci chemioterapici, antiepilettici e oppiacei. Com’è noto, la prima linea d’intervento è la restrizione idrica e la somministrazione endovena di soluzioni ipertoniche. Recentemente si è resa disponibile una nuova classe di farmaci, definiti vaptani, il cui capostipite è il tolvaptan, che agiscono bloccando i recettori V2, impedendo all’ADH di esercitare la propria azione. Questo comporta la produzione di una diuresi acquosa e quindi la risoluzione dell’iponatriemia.
Il sodio rappresenta il principale elettrolita del liquido extracellulare. Il contenuto totale di sodio nell’organismo è circa 4000 mmol per un uomo di 70 kg e meno del 5% si trova nello spazio intracellulare. Il fine controllo dell’equilibrio idroelettrolitico è mantenuto dall’interazione di meccanismi neuro-ormonali che permettono al rene di eliminare urine con osmolarità variabile. L’iponatremia è definita dalla riduzione della concentrazione sierica del sodio al di sotto di 136 mmol/L. Mentre l’ipernatremia è sempre associata a iperosmolarità, l’iponatremia può essere accompagnata a tonicità plasmatica bassa, normale o elevata. Il riscontro di bassi valori di sodio sierico può accompagnare alcune patologie dismetaboliche e rappresenta un’evenienza comune nella pratica clinica. Spesso, tuttavia, risulta difficoltoso risalire ai meccanismi fisiopatologici alla base dello squilibrio elettrolitico. In questa rassegna è descritto un percorso clinico rivolto all’inquadramento diagnostico dell’iponatremia e alla sua gestione terapeutica. Parole chiave. Iposodiemia, osmolarità, volemia, sodiuria, mielinolisi.
Il sodio rappresenta il catione dominante nel liquido extracellulare ed è il principale determinante dell’osmolarità plasmatica. Circa il 90% del sodio totale corporeo è infatti mantenuto nel compartimento extracellulare per mezzo dell’azione enzimatica della Na+-K+ ATPasi, che attivamente lo trasporta fuori dalla cellula. Nonostante la grande variabilità dell’introito idrico giornaliero, la concentrazione plasmatica del sodio oscilla entro un intervallo molto ristretto (135-145 mmol/L) grazie alla capacità del rene di concentrare o diluire le urine (50-1200 mOsm/L). L’iponatremia rappresenta un disturbo elettrolitico di comune riscontro in clinica, spesso in disordini metabolici quali il diabete scompensato e i comi iperglicemici, ed è associato a un incremento della morbilità e mortalità. Non è chiaro se l’incremento della mortalità sia direttamente correlato all’iponatremia o se quest’ultima sia solamente un indice prognostico negativo della malattia sottostante. Tra i pazienti ospedalizzati l’incidenza e la prevalenza giornaliera di iponatremia sono rispettivamente dell’1,5% e del 2,6% e in particolare la maggior parte dei pazienti (75%) sviluppa iponatremia dopo il ricovero in ospedale (4, 5).

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