Tumore al polmone shock, oltre al fumo la colpa è di un batterio killer

Il tumore al polmone, che purtroppo continua ad essere una tra le maggiori cause di morte e per questo al primo posto fra le cause di morte per cancro negli uomini e al terzo posto fra le donne, con 34mila vittime ogni anno, potrebbe essere causato da un virus. E’ questa l’ipotesi venuta fuori nel corso della conferenza internazionale dell‘Internazional Association for the Study of Lung Cancer a Vienna, ed avanzata da Harald Zur Hausen, ovvero il Premio Nobel per la Medicina nel 2008. Secondo quanto riferito dal Premio Nobel, un 15-20% dei tumori si sviluppa in chi non ha mai fumato in vita sua e dunque quali potrebbero essere le cause? Secondo quanto riferito dall’esperto, sembra che almeno in parte, la spiegazione potrebbe essere attribuita alle infezioni virali, batteriche o fungine che potrebbero favorire il cancro, indipendentemente dalle sigarette. Al momento non sembrano essere conosciute le cause che portano alla comparsa del carcinoma polmonare in chi non fuma, è pur vero però che si è verificato che in una buona percentuale di casi ci sarebbe una familiarità ed in alcuni pazienti è evidente la correlazione con l’esposizione a inquinamenti ambientali, ma il quadro complessivo ancora sembra sfuggire alla maggior parte degli oncologi.

La spiegazione fornita da Hausen, sarebbe la seguente, ovvero alcuni virus o batteri presenti negli animali, una volta nell’uomo diventano cancerogeni provocando mutazioni. “Le infezioni

virali in se stesse non sono sufficienti a determinare il tumore, servono modifiche genetiche perchè il cancro si sviluppi”, è questo quanto sottolineato dal tedesco Hausen. L’ipotesi avanzata sembra aver trovato l’approvazione di Marco Alloisio, ovvero il responsabile dell’Unità di chirurgia toracica all’Humanitas di Rozzano in provincia di Milano, nonchè il Presidente della sezione Lombardia della Lega Italiana per la Lotta contro i tumori, il quale ha dichiarato: “Alcuni tumori, come quello della cervice uterina, sono certamente indotti da virus; per altri, come il tumore al polmone, è lecito sospettarne la possibilità ma non esiste per ora un’esatta correlazione provata dagli studi scientifici. La possibilità teorica che da un’infezione si possa arrivare al tumore tuttavia esiste: l’infezione infatti provoca uno stato di infiammazione che può diventare cronica e agire su geni oncosoppressori, facilitando il passaggio da cellula sana a cellula con displasie e da questa a una cellula tumorale”.

Lo stesso ha poi aggiunto che i  meccanismi che dall’infiammazione cronica portano a un aumento della probabilità di tumori sono assodati, tanto che sono molti gli studi di chemioprevenzione con aspirina nei quali si mira a ridurre il rischio neoplastico proprio diminuendo lo stato infiammatorio. I virus possono modificare il Dna delle cellule e questo può attivare oncogeni o alterare la cellula in senso tumorale; tuttavia servono ulteriori studi per capire quali possano essere i microrganismi coinvolti e come.

Il tumore del polmone è la forma di cancro in cui il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di rischio. La probabilità di sviluppare la malattia è più alta di 14 volte nei tabagisti rispetto ai non fumatori. Aumenta fino a 20 volte in chi consuma oltre 20 sigarette al giorno. In Italia i prodotti a base di tabacco sono responsabili di oltre 9 decessi su 10 per cancro al polmone. Il fumo passivo è associato ad un aumento del rischio di sviluppare questa neoplasia di circa il 30%. Gli altri fattori di rischio sono: inquinamento atmosferico (nel 2013 l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro – IARC – ha classificato l’inquinamento atmosferico e le polveri sottili fra i carcinogeni umani di tipo 1), esposizione all’amianto in fibre (causa soprattutto il mesotelioma, ma accresce anche il pericolo di insorgenza del carcinoma polmonare), esposizioni ad alcune sostanze chimiche e minerali (tra cui radon, asbesto, cromo, cadmio e arsenico), età (passando dalla fascia d’età di 35 a quella di 75 anni, l’incidenza cresce di 20 volte per le donne e di 100 per gli uomini) e la predisposizione personale.

Il ruolo della predisposizione genetica è stato al centro di molti studi negli ultimi anni. In ogni caso rimane preponderante il ruolo del fumo di sigaretta. Smettere di fumare è di primaria importanza nella prevenzione, in quanto l’85% dei casi di carcinoma polmonare è causato proprio dalle sigarette. La diagnosi precoce (prevenzione secondaria) è auspicabile, specialmente se associata alla prevenzione primaria (disassuefazione dal fumo), per ridurre la mortalità. Il tumore del polmone si distingue in due grandi gruppi: 1. Il carcinoma non a piccole cellule è la forma più comune, si estende e si diffonde più lentamente. I tipi più frequenti sono:

Carcinoma a cellule squamose: è il tipo più diffuso negli uomini, originato dalle cellule che rivestono le vie respiratorie. Adenocarcinoma: si sviluppa dalle cellule che secernono il muco. Carcinoma a cellule grandi: il nome deriva dalle grandi cellule tondeggianti che si evidenziano quando si esamina un campione di biopsia al microscopio. 2. Il carcinoma a cellule piccole o “a chicco d’avena”, così definito dalla caratteristica forma delle cellule. È meno comune, cresce più rapidamente e presenta maggiori probabilità di diffondersi ad altri organi. Un altro tipo meno frequente di tumore al torace è il mesotelioma, che ha origine dalla pleura, il foglietto di rivestimento dei polmoni. Il tumore polmonare si suddivide in quattro stadi. Per ognuno è previsto un trattamento specifico: Gli stadi I e II sono potenzialmente candidabili all’intervento chirurgico radicale. Talvolta è necessario anche eseguire una chemioterapia prima dell’intervento (chemioterapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore, o dopo l’intervento per ridurre le possibilità di recidiva.

I polmoni Durante la respirazione l’aria compie un tragitto lungo e complesso. Entra dal naso, passa dalla cavità orale e dalla gola, entra nella trachea per poi finire nei bronchi (le vie respiratorie all’interno dei polmoni). I due bronchi principali conducono ai due polmoni, che occupano la metà sinistra e destra del torace. I bronchi si dividono in rami sempre più piccoli, fino ai microscopici bronchioli, per terminare negli alveoli, le sacche microscopiche in cui avviene lo scambio gassoso: i vasi sanguigni assorbono l’ossigeno dell’aria e rilasciano l’anidride carbonica, che verrà espulsa con l’espirazione. I polmoni sono rivestiti dalla pleura, che li separa dalla parete toracica. La pleura è una sottile membrana divisa in due foglietti: uno riveste i polmoni e l’altro l’interno della gabbia toracica. Tra i due foglietti c’è un piccolo spazio (cavità o spazio pleurico). Il cancro del polmone, o più precisamente cancro bronchiale, origina quasi sempre dalle cellule della mucosa che riveste l’interno dei bronchi. Si distinguono due forme principali del tumore: > i carcinomi non a piccole cellule (NSMCL), che costituiscono circa l’80% di tutti i carcinomi polmonari > i carcinomi a piccole cellule (SMCL), che costituiscono il restante 20% di tutti i carcinomi polmonari Le due forme si distinguono anche in funzione del trattamento e della prognosi. Il carcinoma a piccole cellule è particolarmente maligno: quando viene scoperto di solito ha già formato metastasi. Nei polmoni inoltre possono svilupparsi metastasi di altri tumori, come il cancro del seno. In questa sede si parlerà solo dei tumori originari dei polmoni. Frequenza Ogni anno in Svizzera si ammalano circa 3600 persone di cancro polmonare, il che corrisponde a circa il 10% di tutte le malattie tumorali. Due terzi dei pazienti sono uomini, un terzo donne. Negli uomini è il secondo tumore maligno per frequenza, nelle donne il terzo. Il numero di casi negli uomini è lievemente regredito negli ultimi decenni. Per contro, l’incidenza è aumentata nelle donne, prevalentemente a causa del crescente consumo di sigarette nella popolazione femminile.

I polmoni sono situati all’interno della gabbia toracica, che li protegge , e che è formata dalle coste che partono dalle vertebre dorsali e, sul davanti, sono saldate allo sterno. In basso i polmoni poggiano sul diaframma, un muscolo piatto, posto trasversalmente. I polmoni sono avvolti dalla pleura, una membrana sierosa formata da due foglietti, uno parietale che tappezza la superficie delle logge polmonari ed uno viscerale che aderisce alla superficie dell’organo. Tra i due foglietti che continuano uno nell’altro a livello dell’ilo, si delimita la cavità pleurica vi è una piccola quantità di liquido necessaria per l’espansione polmonare. Il polmone destro è più voluminoso del sinistro (rapporto 11:10) per la presenza a sinistra, del cuore. La superficie del polmone è percorsa da scissure che dividono l’organo in lobi: tre lobi a destra (superiore, medio ed inferiore), due lobi a sinistra (superiore ed inferiore). A livello della 4°-5° vertebra toracica, la trachea si divide in due rami o bronchi principali, bronco destro e bronco sinistro. Questi raggiungono l’ilo polmonare dove si dividono dando origine ad una arborizzazione, la cui gran parte contenuta all’interno del polmone. Nel mediastino, uno spazio compreso fra i due polmoni e nel quale alloggia il cuore ed i grossi vasi sono presenti anche i linfonodi mediastinici. L’ossigeno contenuto nell’aria dai polmoni passa nei globuli rossi del sangue e di qui viene portato a tutte le cellule del corpo. Dalle cellule il sangue preleva l’anidride carbonica che viene trasportata ai polmoni ed emessa nell’aria. La respirazione consiste nell’assunzione dell’ossigeno e nella eliminazione dell’anidride carbonica. Con la respirazione viene prodotta anche energia per il lavoro delle cellule.

I tumori polmonari possono essere distinti in ” primitivi”, e cioè insorti direttamente nel polmone, e “secondari cioè metastasi di neoplasie originate in altri organi. I tumori primitivi possono essere benigni (5% dei casi) ma nella maggioranza dei casi sono maligni (95% dei casi). Nel 1950, il tumore al polmone costituiva una patologia di scarso riscontro, ma nei decenni dal 1950 al 1980 il tasso di mortalità per tumore del polmone è salito del 225% nel sesso maschile e del 330% in quello femminile. Il tumore polmonare maligno viene distinto in due grandi categorie; le forme epiteliali, più frequenti (carcinomi) e le forme connettivali, più rare (sarcomi polmonari). Le forme epiteliali si distinguono in “carcinomi a piccole cellule” e “carcinomi non a piccole cellule”. I primi si curano prevalentemente con le terapie non chirurgiche mediche (chemioterapia e radioterapia) mentre i secondi, se individuati in tempo si curano bene con la chirurgia. Il tumore polmonare in realtà è un tumore “bronchiale” poiche origina all’interno dei bronchi (le vie aeree del polmone) e in prevalenza dall’epitelio dei grossi bronchi. Carcinoma a piccole cellule Rappresenta circa il 15-20% dei casi di carcinoma polmonare. Dal punto di vista biologico è un tumore molto aggressivo che provoca precocemente metastasi, tanto che, spesso vengono diagnosticate prima del tumore primitivo. Le sedi più frequenti di disseminazione sono i linfonodi mediastinici, il fegato e il cervello. Carcinoma non a piccole cellule: le varianti più frequenti sono il Carcinoma a cellule squamose: Rappresenta circa il 30% dei casi di carcinoma polmonare ed è un tipo di tumore a relativa lenta crescita. Si è visto, infatti, che sono necessari 3-4 anni per passare dal carcinoma in situ (fase iniziale in cui il tumore non è ancora diagnosticabile) al tumore clinicamente evidente. Adenocarcinoma Rappresenta circa il 40% dei casi di carcinoma polmonare. Generalmente è un tumore che si localizza alla periferia del polmone e che prende origine dall’epitelio di superficie dei piccoli bronchi o dalle ghiandole della mucosa bronchiale. L’andamento di questo istotipo è più severo rispetto a quello del carcinoma a cellule squamose, tranne che per le forme di piccole dimensioni che vengono diagnosticate precocemente. Carcinoma a grandi cellule Rappresenta il 10-15% dei casi di carcinoma polmonare.. La prognosi è molto simile a quella dell’adenocarcinoma.

L’incidenza del cancro ai polmoni è strettamente correlata col consumo di sigarette • Ad oggi si riconosce come fattore causale principale del cancro del polmone il fumo di sigaretta, sia in forma attiva che passiva. Il tabacco è responsabile di circa il 30% di tutte le morti per tumore in Italia. Sono stati condotti numerosi studi che hanno provato una relazione causale tra fumo di sigaretta e neoplasie di almeno sette organi: polmone, cavo orale, faringe, laringe, esofago, pancreas, rene e vescica. • L’aumento di rischio nei forti fumatori è di almeno 25 volte per polmone e laringe tra 2 e 10 volte per gli altri organi. E’ stato dimostrato che un uomo o una donna dell’età di 35 anni, che fuma 25 o più sigarette al giorno, ha un rischio di morire di cancro del polmone prima dei 75 anni pari al 13%. Il rischio aumenta in relazione a: 1. Numero di sigarette fumate 2. Età di insorgenza dell’abitudine al fumo 3. Maggior contenuto di nicotina 4. Assenza di filtro nelle sigarette ° Nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso dei 10-15 anni successivi. • Altre cause in successione sono lo smog e l’inquinamento atmosferico prodotto dalla combustione di derivati del petrolio, quindi l’ esposizione professionale all’uso di metalli particolari (nichel, cromo, ecc.), di sostanze radioattive e di amianto. • Vi sono poi fattori di rischio, ossia altre malattie polmonari preesistenti che possono facilitare l’insorgenza del tumore, quali bronchite cronica, bronchiectasia e una pregressa tubercolosi polmonare.

Il carcinoma del polmone rappresenta la prima causa di morte per tumore maligno nei paesi industrializzati. Negli Stati Uniti è al primo posto delle morti per cancro sia nel sesso maschile che in quello femminile. L’incidenza varia a seconda delle diverse aree geografiche: è più alta in Nord Europa, Stati Uniti e Canada; si riduce in Giappone, Israele e Svezia. In Italia il numero di nuovi casi per anno si aggira intorno ai 35-40.000, con un tasso di mortalità di 81 casi su 100.000 abitanti nei maschi e 12 casi su 100.000 abitanti nelle donne. Fino a non molto tempo fa l’incidenza della neoplasia era maggiore nell’uomo rispetto alla donna con un rapporto maschi: femmine 5:1; oggi tale rapporto è 2,5:1, a causa della crescente abitudine al fumo nel sesso femminile. L’incidenza della neoplasia aumenta all’aumentare dell’età passando da 1/100.000 abitanti/anno prima dei 30 anni a 329/100.000 abitanti/anno tra i 70 ed i 74 anni. Alla diagnosi l’età media dei pazienti è 60 anni; oltre un terzo di nuovi casi è diagnosticato in soggetti di età superiore ai 70 anni. Nei paesi industrializzati nell’ultimo decennio si è andato verificando un calo della mortalità del 2% all’anno nei maschi, contro un incremento compreso tra lo 0.5 – 1% all’anno nelle donne. Questo fenomeno è il risultato della riduzione del fumo di sigaretta registrato tra gli uomini contro l’incremento che si è manifestato tra le donne.

La cosa principale che il singolo individuo può mettere in atto per ridurre il rischio di ammalarsi di tumore polmonare è non fumare e limitare al minimo l’esposizione al fumo passivo. Anche limitare l’esposizio allo smog ed all’inquinamento atmosferico è una modalità di riduzione del rischio che compete al singolo individuo ma soprattutto alle autorità preposte alla salute dei cittadini e alla protezione dell’ambiente in cui si vive. Screening Al momento attuale non vi sono studi clinici che dimostrino con certezza l’efficacia di uno “screening” di massa per giungere ad una diagnosi del tumore polmonare quando ancora è di piccole dimensioni e localizzato e quindi aggredibile chirurgicamente con buone possibilità di guarigione. Ai pazienti forti fumatori o esposti per motivi professionali ad agenti cancerogeni è comunque consigliabile eseguire periodicamente una radiografia del torace ed un esame citologico dell’escreato. Sono state condotte ricerche sull’impiego della tomografia assiale computerizzata (TC) per ottenere una diagnosi precoce del polmone, associata in alcuni casi anche alla tomografia per emissione di positroni ( PET). I risultati disponibili non sono tali da poter utilizzare ancora queste metodiche per lo screening dei tumori polmonari.

Lo sviluppo locale del tumore Attraverso la replicazione cellulare anomala il tumore si accresce progressivamente così da ostruire fino ad occludere il bronco in cui è insorto, estendendosi verso la pleura e la parete toracica se la sua posizione è periferica o verso il mediastino se la sua posizione è più centrale. L’interessamento della pleura comporta costantemente la formazione di liquido nello scavo pleurico Sintomi La sintomatologia del tumore al polmone compare spesso in modo alquanto tardivo ed è in relazione alla sua sede, ai gradi di diffusione e all’interessamento di altre strutture anatomiche. I sintomi sono spesso rappresentati da tosse, emoftoe (presenza di sangue nell’escreato), dispnea (fatica a respirare) e dolore toracico. La tosse è dovuta all’irritazione bronchiale, dapprima è secca quindi diviene produttiva, con espettorato che può essere mucoso, mucopurulento e a volte anche ematico. La dispnea può essere dovuta alla ostruzione di un grosso bronco o alla presenza di liquido nello scavo pleurico. Sono frequenti gli episodi bronchitici anche con febbre. La sintomatologia dolorosa è relativamente rara al momento della diagnosi ma diventa più frequente ed intensa nelle fasi avanzate della malattia. Insorgenza di metastasi Dalla sede di d’origine, le cellule tumorali possono migrare per la via linfatica ed ematica in altri organi dove attecchiscono e colonizzano in forma di aggregati detti “metastasi”. Frequenti sono le metastasi alle linfoghiandole dell’ilo polmonare, del mediastino, del collo, oppure ad altri organi, come il fegato, le ossa, il cervello. Le cellule tumorali possono raramente migrare anche nei bronchi e da qui diffondersi in altre regioni polmonari.

Di fronte al sospetto di un tumore polmonare, gli esami necessari sono: • la TC del torace, addome ed encefalo. • La broncoscopia (consente la visione diretta dei bronchi: il medico introduce un broncoscopio (un tubo sottile dotato di apparato illuminante) nella bocca o nel naso facendolo scorrere attraverso la trachea per poter visualizzare l’apparato respiratorio e prelevare campioni cellulari o piccoli campioni di tessuto (biopsia). Altri esami strumentali che sono utilizzati per la diagnosi. • L’agobiopsia percutanea sotto guida TC che permette il prelievo di tessuto dalla lesione sospetta mediante un ago introdotto all’esterno della parete toracica • Scintigrafia ossea con Tecnezio99: serve per valutare l’estensione di una malattia a carico delle ossa. • Scintigrafia PET: serve per valutare l’estensione della neoplasia quando questa è potenzialmente operabile per escludere l’eventuali presenza di metastasi. • L’esame citologico dell’escreato serve per evidenziare eventualmente cellule neoplastiche esfoliate nelle secrezioni bronchiali ed emesse con i colpi di tosse. Indagini diagnostiche che si eseguono solo in determinate circostanze: • Mediastinoscopia: viene effettuata dal chirurgo e permette di controllare se sono presenti metastasi ai linfonodi mediastinici • Toracoscopia: viene effettuata in ambiente chirurgico e permette di “vedere” il polmone e la pleura, di eseguire biopsie e piccoli interventi. In base all’estensione documentata dagli accertamenti, la malattia viene classificata in Stadi: Stadio I: tumore limitato al polmone senza interessamento linfonodale Stadio II: tumore polmonare con interessamento linfonodale dell’ilo polmonare Stadio III: A) tumore con estensione alla parete toracica o con interessamento dei linfonodi delò mediastino omolaterale; B) tumore con estensione ai vasi e agli organi intratoracici o con interessamento dei linfonodi delò mediastino controlaterale. Stadio IV: tumore polmonare con metastasi a distanza.

Chemioterapia Nei carcinomi polmonari non a piccole cellule non operabili (stadio IIIB e IV) l’obiettivo delle terapie oggi disponibili è piuttosto limitato ed è rappresentato dalla possibilità di controllare i sintomi della malattia e di allungare la durata della vita. L’’approccio terapeutico di prima linea è rappresentato dalla chemioterapia. Il farmaco più importante è il cisplatino che generalmente viene combinato con altri farmaci attivi in questa malattia come la vinorelbina, la gemcitabina e i taxani (paclitaxel e docetaxel). Molti studi clinici hanno dimostrato che la combinazione di due farmaci è superiore ad una terapia con uno solo. In determinate situazioni cliniche, tuttavia, come nei pazienti anziani, si preferisce spesso usare un solo farmaco. Quando la neoplasia progredisce dopo questa prima linea di terapia a volte ci si può aspettare di poter indurre beneficio clinico ancora con una seconda linea di chemioterapia. Di recente è stato introdotto nell’uso clinico un agente antitumorale di nuova concezione (Erlotinib) somministrabile per via orale, che agisce sul tumore andando a bloccare un bersaglio cellulare specifico ( il recettore denominato EGFR e sue varianti) . L’uso di questo farmaco si basa sulla dimostrazione nel tumore di EGFR oppure, sulla base di determinate caratteristiche cliniche che si sono dimostrate associate a maggior sensibilità del farmaco (paziente di sesso femminile, non fumatore, istotipo adenocarcinoma, razza asiatica). Nel caso dei carcinomi polmonari a piccole cellule la malattia viene quasi sempre diagnosticata allo stadio IIIB o IV. Il trattamento si basa sulla chemioterapia a base di Cisplatino (o carboplatino) ed Etoposide. Se il tumore è localizzato ad un emitorace e dimostra una buona regressione dopo la chemioterapia è indicato eseguire la radioterapia sul tumore

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