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Ferrara shock: Operazione al cervello mentre il paziente suona

Ferrara è stato effettuato con successo un eccezionale intervento chirurgico: un musicista è stato operato al cervello mentre suonava il clarinetto. Al Sant’Anna di Ferrara, l’equipe diretta da Michele Cavallo, direttore del reparto sanitario di neurochirurgia, si candida così a punto di riferimento nazionale per interventi compiuti in awake surgery. Nel caso specifico di tumori cerebrali, l’obiettivo dell’operazione è duplice: asportare la massa tumorale il più possibile e minimizzare i danni potenziali alle aree motorie e sensitive dell’encefalo. Il paziente è stato operato in condizione vigile e collaborativa per un tumore cerebrale.

La chirurgia effettuata con il paziente sveglio si chiama awake surgery e il dott. Oggi l’uomo, un musicita, sta bene ed è tornato a suonare. In questo caso, dato che il paziente è un musicista professionista (che suona appunto il clarinetto), i medici hanno tentato di presidiare, con esiti positivi, anche il sensitivo. Si è deciso quindi di intervenire asportando la neoplasia mentre il paziente – la cui disponibilità è stata fondamentale – suonava il clarinetto. È il primo intervento concepito in questo modo in Italia.

Il tumore era localizzato nell’area cerebrale sensitiva di destra, la stessa da cui deriva la percezione della sensibilità alla mano e al braccio sinistro. La spiegazione è stata fornita direttamente dall’ospedale e dunque dai medici secondo cui stimolarlo nella fase operatoria delle specifiche zone cerebrali sono stati evocati dei disturbi sensitivi complessi. Fatto riscontrabile con errori nell’esecuzione dei brani. L’intervento è durato circa 4 ore, metà delle quali in cui il paziente è rimasto sveglio.

 Eccezionale intervento chirurgico a Ferrara: un paziente è stato operato al cervello per la rimozione di un tumore, mentre era sveglio e suonava il clarinetto. L’operazione – prima del genere in Italia – è stata eseguita all’ospedale Sant’Anna lo scorso settembre. Il paziente è stato operato in condizione vigile e collaborativa nel Reparto di Neurochirurgia, dall’équipe diretta da Michele Alessandro Cavallo, punto di riferimento nazionale per interventi in awake surgery. Oggi l’uomo, un musicita, sta bene ed è tornato a suonare.
In caso di tumori cerebrali, ricordano i sanitari di Ferrara, l’obiettivo neurochirurgico è duplice: asportare quanta più massa possibile e ridurre al minimo i potenziali danni alle funzioni cerebrali provocati dalla chirurgia stessa. Esistono strumenti per monitorare le funzioni motorie, ma non quelle sensitive, e l’intervento avrebbe potuto essere eseguito in awake surgery con monitoraggio intraoperatorio della funzione motoria, grazie alla registrazione dei cosiddetti ‘segnali elettrici’ da parte dei neurofisiologi. “Il fatto che il paziente sia un musicista professionista – spiegano medici – ha costituito la base per tentare di presidiare, con esiti che si sono rivelati positivi, anche la funzione sensitiva“.
Il paziente, proveniente da un’altra regione, la scorsa estate ha avuto un’improvvisa crisi epilettica. Le indagini hanno confermato che la causa risiedeva in un tumore localizzato nell’area cerebrale sensitiva di destra, la stessa che da cui deriva la percezione della sensibilità a mano e braccio di sinistra.
Il paziente suonava il clarinetto, strumento che richiede movimenti veloci, precisi e pressoché automatici delle dita, hanno riferito il direttore sanitario del Sant’Anna Eugenio Di Ruscio, il capo Dipartimento Neuroscienze Nino Basaglia, insieme a Cavallo e alla direttrice della Neurologia Valeria Tugnoli, in un incontro cui hanno partecipato anche Pasquale De Bonis (neurochirurgo) e Salvatore Alongi (anestesista). Così, per la prima volta in Italia, su proposta di De Bonis e Cavallo, si è deciso di intervenire asportando la neoplasia mentre il paziente suonava il clarinetto.
Stimolando nella fase operatoria specifiche zone cerebrali, sono stati evocati disturbi sensitivi complessi. L’uomo ha potuto riferire di non riuscire a gestire bene le dita della mano sinistra per un’alterazione transitoria della sensibilità. Fatto riscontrabile con errori nell’esecuzione dei brani. Questo ha consentito ai professionisti di procedere evitando anche il minimo rischio di danni invalidanti. L’intervento è durato 4 ore, metà delle quali con paziente sveglio. La risonanza magnetica post-operatoria ha mostrato l’ottimale asportazione della neoplasia.
Il paziente, dimesso dopo pochi giorni, ha di recente inviato ai medici del reparto un video da cui si evince che “esegue alla perfezione alcuni brani di musica classica“.

Il neurochirurgo opera e fa domande, il paziente completamente sveglio risponde, legge ed esegue piccoli movimenti. E’ la più avanzata strategia di intervento sui tumori al cervello messa in atto nella Neurochirurgia dell’ospedale di Mestre, diretta da Franco Guida. L’obiettivo è preservare al massimo le funzioni cerebrali. I chirurghi dell’equipe mestrina, tra i primi in Italia, sono andati ad imparare la procedura direttamente dall’ideatore, il professor Hugues Duffau a Montpellier (Francia).
“La neurochirurgia moderna ha come obiettivo non solo il trattamento delle patologie, ma anche il mantenimento di una adeguata funzione cerebrale – spiega il dottor Guida – Questo significa offrire ad ogni paziente, specie se affetto da un tumore cerebrale, il massimo dei risultati con il minimo dei rischi, scongiurando cioè il pericolo di provocare danni neurologici aggiuntivi e permanenti”.
L’esame di Risonanza magnetica funzionale permette di evidenziare le zone del cervello che si attivano durante la lettura, la scrittura, l’espressione di parole o frasi e l’esecuzione di movimenti, ed è in grado di definire i rapporti dei tumori con queste aree. “Grazie a questa mappatura fotografica – dice il primario – possono venire identificate le lesioni nelle “aree critiche” del cervello che sovrintendono alla parola e ai movimenti. Le tecniche chirurgiche tradizionali presentavano alti rischi di conseguenze disabilitanti dopo l’operazione. Queste lesioni sono spesso tumori cerebrali a basso grado di malignità che colpiscono persone giovani. Sarebbe un paradosso liberare il paziente dal tumore ma causargli disturbi devastanti nel linguaggio e nella motilità”.
L’evoluzione tecnologica permette ora al neurochirurgo di operare a paziente sveglio, benché anestetizzato perché non senta alcun dolore. Durante l’operazione il medico pone domande al malato, controllando attimo per attimo la sua capacità di parola e di movimento: il paziente infatti può rispondere e anche muovere gli arti facendo comprendere esattamente al neurochirurgo l’integrità delle sue funzioni verbali e motorie. Oltre al monitoraggio clinico, durante l’intervento viene praticato un controllo neurofisiologico per prevenire crisi epilettiche e identificare altre aree cerebrali potenzialmente a rischio. Il neuronavigatore , che proietta sul monitor il percorso del bisturi, permette al chirurgo di sapere in ogni momento la sua posizione rispetto al tumore.
Grazie alla tecnica della “chirurgia a paziente sveglio” si è cominciato ad intervenire anche su pazienti che una volta erano considerati inoperabili per l’alto grado di deficit neurologici conseguenti all’operazione. Questa metodica si è dimostrata molto efficace anche rispetto alla sopravvivenza e alla qualità di vita dei pazienti.
“All’Angelo possiamo praticare questa tecnica, in media un intervento a settimana, perché è presente tutta la tecnologia avanzata necessaria – dice Franco Guida – e soprattutto una squadra di professionisti che consente un approccio multispecialistico con la collaborazione del neurologo, neuroradiologo, neuroanestesista al fianco del neurochirurgo. Ogni paziente con questo tipo di patologia viene fin dall’inizio seguito da neurologi e neuropsicologi che, oltre a valutare con vari test le diverse funzioni cerebrali, sono in grado di preparare psicologicamente il paziente all’intervento chirurgico”.
La collaborazione con il neuroradiologo consente lo studio dettagliato non solo morfologico ma anche funzionale del cervello, mentre l’assistenza neurofisiologica intraoperatoria permette di raggiungere aree del cervello che in passato non potevano esser violate. Inoltre, gli anatomopatologi oltre allo studio anatomico della lesione studiano anche l’aspetto genetico della neoplasia,
conoscenza indispensabile per individuare e conoscere la reazione del paziente al trattamento dei farmaci chemioterapici.
“Un paziente con tumore cerebrale non ha però esaurito con la chirurgia tutto il suo percorso – spiega il primario franco Guida – ed è per questo che presso l’Ulss 12 è nato un gruppo multidisciplinare che segue il paziente sia durante la permanenza in ospedale che dopo la dimissione. I risultati sono molto incoraggianti sia dal punto di vista clinico che emotivo per l’apprezzamento dei malati e dei loro famigliari”.

L’evoluzione si è avuta dalla sentenza n. 5444/2006 alla n. 2847/2010, con l’affermazione della risarcibilità del danno per il paziente che, nonostante un esito fausto dell’intervento, abbia comunque pagato un prezzo di sofferenza o limitazione funzionale, come la riduzione della capacità riproduttiva. Di fronte al rischio di strumentalizzazioni, in sede di risarcimento da mancato consenso all’intervento con esito fausto, si è però attuato un ribilanciamento della collocazione dell’onere della prova in chiave di maggiore tutela del medico. Fondamentale la pronuncia n. 2847/2010 secondo cui è il paziente a dover dimostrare, anche attraverso presunzioni, che se avesse conosciuto il rischio, non avrebbe deciso di effettuare l’intervento.
Dal punto di vista del diritto penale, cruciale la sentenza 21 gennaio 2009 delle Sezioni Unite penali della Cassazione, secondo cui «ove il medico sottoponga il paziente a un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato, e tale intervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e delle leges artis, si sia concluso con esito fausto, nel senso che dall’intervento stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute, in riferimento anche alle eventuali alternative ipotizzabili, e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale», sia sotto il profilo della fattispecie ex articolo 582 del Codice penale (rubricato “lesione personale”), che sotto quello del reato di violenza privata ex art. 610 dello stesso Codice penale.
L’intervento finalizzato al trapianto d’organi presenta caratterizzazioni ancor più salienti di quelle inerenti il consenso in generale, in quanto subentrano principi etici e morali che vanno oltre la mera decisione. In tale ambito infatti ci si trova il più delle volte a decidere in situazioni del tutto particolari e nelle quali, sempre più spesso, è difficilmente possibile ricostruire la volontà del soggetto donatore, tanto da tentare di risalire alla cosiddetta “volontà presunta”. Volontà, però questa, che, ove erroneamente ricostruita, potrebbe presentarsi come punto di forza per la configurazione di una fattispecie di natura criminosa e quindi penalmente rilevante. Il problema, il più delle volte, sorge intorno alla spassionata ricerca della fattispecie delittuosa più plausibilmente applicabile, in quanto soltanto poche di esse, cosi come costruite all’interno del codice penale italiano, si prestano a tale forma di responsabilità.
Per non parlare poi di quei delitti specifici previsti all’interno del c.p. che salvaguardano e tutelano l’integrità del cadavere e che difficilmente si conciliano con le nuove normative inerenti l’espianto di organi mortis causa. Si fa in particolare riferimento agli articoli 410, 411 e 412 c.p., rubricati rispettivamente “vilipendio di cadavere”, “distruzione, soppressione o sottrazione di cadavere” e “occultamento di cadavere”. Fattispecie queste, forse retaggio del passato, ma ancora oggi vigenti e pertanto del tutto vincolanti.
Temi oggi ricorrenti in giurisprudenza, nonché oggetto dei media, sono quelli del “testamento biologico” e della “procura per la vita”. Si tratta in particolare di tematiche che affondano le proprie radici negli ordinamenti americani, ma che difficilmente si inseriscono nei nostri modelli, in quanto costrette a fare i conti con la secolare cultura della morte ultraterrena da un lato e con lo stato di arretratezza scientifica, dall’altro.
Doveroso un accenno ad un’ormai nota proposta di legge parlamentare inerente il testamento biologico, approvata in testo unificato in data 26/03/09 e allora trasmessa al secondo ramo legislativo, rimasta però ancora oggi in corso di riesame, forse perché troppo matura rispetto al terreno sul quale dovrà in futuro essere applicata.
Orbene, la chirurgia dei trapianti appare , nella civiltà odierna, come una sicura ed insostituibile opportunità terapeutica, capace di risolvere positivamente oggettive situazioni di pericolo e di nocumento per la vita umana, non altrimenti e/o altrettanto efficacemente trattabili.
Il trapianto di organi è un intervento di microchirurgia mediante il quale un organo del corpo umano, compromesso nelle sue funzioni, viene sostituito con un altro di gran lunga migliore e sicuramente più efficiente. È possibile trapiantare sia organi interni (quali cuore, reni, fegato), che tessuti particolari dell’organismo (ad es. cornee, midollo, pelle). Talune forme di trapianto possono essere realizzate attraverso espianti che avvengono da persone già decedute, ergo si parlerà di un espianto ex cadavere, altre invece possono essere realizzate o mediante espianto da

persone ancora in vita di uno dei cosiddetti “organi pari” (ad es. reni), o mediante prelievo dalle stesse di tessuti rigenerabili, come il midollo osseo o la pelle.
Alla base dell’effettuazione di un qualsivoglia trapianto vi è una lunga e non trascurabile fase valutativa, finalizzata a prevedere le possibilità di riuscita della totalità dell’intervento, nonché gli eventuali esiti infausti prevedibili. In medicina legale infatti, in linea con gli ultimi studi giuridici, si distingue fra prevedibilità dell’evento e non prevedibilità dello stesso, ritenendo che, qualora l’esito infausto dell’evento sia a priori prevedibile, il grado della colpa medica nel caso in cui l’evento concretamente si verifichi sarà da considerare maggiore rispetto alla mera ricorrente violazione dei normali parametri di riferimento. E quando si parla di parametri di riferimento, si fa naturalmente allusione alle cosiddette “linee guida terapeutiche”, nonché raccomandazioni di comportamento clinico basate sugli studi scientifici più aggiornati. L’eventuale più elevato grado di prevedibilità dell’evento farà praticamente accrescere il grado della colpa penale nelle valutazioni giuridiche effettuate in base all’art. 133 c.p.. Le linee guida, che non sono protocolli, e delle quali in passato la giurisprudenza si occupava ben poco, sono oggi divenute centrali nello sviluppo dello studio della medicina legale, in particolare con l’avvento della legge 13/09/12 n. 158 (meglio nota come “legge Balduzzi”), la quale ha in primis attribuito valore primario alle stesse linee guida, ma solo quando esse siano accreditate da un elevato e diffuso sapere scientifico, ed ha, in second’ordine, circoscritto la responsabilità dello specialista alla sola colpa grave. Degno di nota ovviamente, per una maggiore comprensione del concetto, il primo comma dell’art. 3 della legge sopra citata, il quale testualmente recita: «l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo».
La decisione positiva per procedere al trapianto d’organi deve essere nell’esclusivo interesse del paziente, in quanto il fondamento politico sostanziale del prelievo a scopo terapeutico-sperimentale, o meramente terapeutico, va ricercato proprio nell’interesse alla tutela della salute del ricevente.

Lo sviluppo scientifico e tecnologico di tale attività terapeutica è in continuo miglioramento; le controindicazioni e le complicanze di indole clinica sono sempre più contenute, ma l’intero intervento è condizionato da fattori tecnici ed organizzativi, propri di un sistema sanitario gravato da specifici problemi di natura economica e finanziaria. È in questo punto che si innesta la possibile responsabilità giuridica contrattuale in primis, e forse anche penale, della struttura ospedaliera all’interno della quale il trapianto viene eseguito. Importante in tal ordine una sentenza del Tribunale di Varese, nello specifico la n. 16 del 16/02/2010, all’interno della quale si afferma che «medici e struttura ospedaliera (pubblica o privata poco rileva) rispondono verso il paziente a titolo contrattuale. È il debitore della prestazione ad avere l ’onere della prova che non vi è stato inadempimento, o che lo stesso sia dipeso da fatto a lui non imputabile, o, ancora, che lo stesso non sia stato causa del danno. [,..]La contrattualizzazione della responsabilità medica ha delle ricadute dirette sul riparto degli oneri probatori: in applicazione, infatti, della normativa sui rapporti contrattuali e dei principi elaborati in tema di adempimento del credito, il paziente, quale creditore della prestazione sanitaria, è tenuto a dimostrare l’esistenza del rapporto contrattuale e può limitarsi a dedurre l’inadempimento del debitore.»1 Quanto affermato nella sentenza citata è bastevole per comprendere la tipologia di rapporto che si istaura fra paziente e medico, ovvero tra paziente e struttura ospedaliera ospitante, pubblica o privata che sia. Da tale tanto basilare quanto controverso rapporto nasce una eventuale responsabilità colposa, derivante da violazioni giuridiche di minore o maggiore rilevanza. Orbene, nel nostro ordinamento due sono i requisiti essenziali che connotano la condotta colposa:
• uno di carattere negativo, ovvero la non volontà dell’evento (assenza di dolo);
• l’altro di carattere positivo, che ricollega la verificazione dell’evento ad una condotta colposa in quanto negligente, imprudente o imperita (colpa generica), ovvero posta in essere non osservando leggi, regolamenti, ordini e discipline (colpa specifica).
La tipicità della colpa si connota come realizzazione di un fatto che, alla luce delle regole cautelari, doveva essere evitato. L’attività medico-chirurgica è caratterizzata dalla presenza, oltre che di regole di comune diligenza e prudenza, di regole tecniche in prevalenza non scritte, la cui violazione è fonte di imperizia e per la cui individuazione la giurisprudenza e la dottrina utilizzano i criteri della prevedibilità ed evitabilità dell’evento, a loro volta rapportati al parametro dell’agente modello (il c.d. homo eiusdemprofessionis et condicionis).
In dottrina e in giurisprudenza prevale un atteggiamento piuttosto equilibrato, affermandosi che, tenuto conto delle peculiarità del caso singolo e delle differenti caratteristiche di ogni paziente, le linee guida, per quanto specifiche e dettagliate, non possono essere considerate del tutto esaustive, con la conseguenza della irrinunciabilità al paradigma dell’agente modello. Naturalmente ai fini del rimprovero colposo non è sufficiente la violazione della regola cautelare ma occorre accertare che l’agente avesse la possibilità e la capacità di osservarla: occorre quindi la rappresentabilità ed evitabilità dell’evento da accertare in concreto, alla luce del parametro dell’ homo eiusdem professionis et condicionis.
Nel testo della sentenza oggetto di commento, per quanto concerne la responsabilità del primario (chiamato in causa) per eventi dannosi che si siano verificati all’interno del reparto a lui affidato, si legge che «ilprimario ospedaliero ha la responsabilità dei malati della divisione (per i quali ha l’obbligo di definire i criteri diagnostici e terapeutici, che gli aiuti e gli assistenti devono seguire) e deve, conseguentemente, avere puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che riguardano tutti i degenti, a prescindere dalle modalità di acquisizione di tale conoscenza. Ciò nondimeno, costui non può essere chiamato a rispondere di ogni evento dannoso che si verifichi in sua assenza nel reparto affidato alla sua responsabilità non essendo esigibile un controllo continuo ed analitico di tutte le attività terapeutiche che vi si compiono. La sua responsabilità deve quindi fondarsi
su indici fattuali o altri elementi circostanziati puntualmente allegati o almeno dedotti dal danneggiato.»
Alla luce di quanto riportato risulta quindi estremamente difficile la ricostruzione di un eventuale evento dannoso determinato da esito infausto nell’esecuzione di un qualsiasi intervento di natura medica: ciò rileverà a fortiori nella tanto delicata materia del trapianto d’organi, ove convergono le più svariate forme di tutela ed i più complicati bilanciamenti giuridici. Accanto a tali ineliminabili problemi si pone anche la sempre più limitata disponibilità del materiale biologico utile per il trapianto, oggi gestito dal Centro Nazionale Trapianti, il quale ne cura le modalità di detenzione e trasporto.
Difficoltà di natura economico-organizzativa, accompagnate da ingarbugliamenti giuridici e normativi, che conducono a sempre minore chiarezza nel campo e a sempre maggior difficoltà nel conciliare moralità e scienza, da una parte, e giurisprudenza ed etica, dall’altra.
Importanti interrogativi si pongono alla coscienza dell’uomo: fino a che punto può essere considerato lecito sostituire degli organi del corpo umano? Fino a che punto può essere ritenuto giusto? Esiste un limite ai trapianti d’organi? È moralmente giusto attuare tutto ciò che è dimostrato tecnicamente possibile? È configurabile una responsabilità medica specifica per violazioni di norme inerenti i trapianti? È ammissibile il “commercio d’organi”? Tutte queste domande riguardano il nucleo centrale dell’argomento: i trapianti d’organo infatti non sono solo una questione di scienza, di medicina, di tecniche e strumenti, ma chiamano in causa la dignità della persona umana, la sua identità, le sue libertà, i suoi diritti fondamentali.
Le tematiche finora sommariamente elencate, quali il consenso informato del paziente ricevente, la libertà del donatore e dei prossimi congiunti, il presunto diritto della società a prelevare organi sui cadaveri a prescindere dal consenso esplicito, la liceità dei compensi e dei trapianti che possono condizionare l’identità del ricevente, la legittimità del trapianto sperimentale, la constatazione di morte, sono problematiche tanto complesse, quanto attuali e, poiché tali, non possono non smuovere ed interrogare le nostre coscienze.
Sotto il profilo giuridico, gli omotrapianti costituiscono oggi non più o non tanto un problema di liceità, essendo ormai ammessi in tutti i paesi scientificamente progrediti, quanto un problema di limiti. L’individuazione di tali limiti infatti non è certamente facilitata dalle legislazioni esistenti, le quali, invece di originare normative complete che possano disciplinare l’intero iter di un trapianto, si limitano perlopiù a regolamentare la sola fase di prelievo a scopo di successivo impianto.

Sotto il profilo giuridico, gli omotrapianti costituiscono oggi non più o non tanto un problema di liceità, essendo ormai ammessi in tutti i paesi scientificamente progrediti, quanto un problema di limiti. L’individuazione di tali limiti infatti non è certamente facilitata dalle legislazioni esistenti, le quali, invece di originare normative complete che possano disciplinare l’intero iter di un trapianto, si limitano perlopiù a regolamentare la sola fase di prelievo a scopo di successivo impianto. Si

determinerà così un sistema giuridico in cui la materia in corso d’esame sarà oggetto di rigide norme a tutela del donatore, ma peccherà nella tutela del ricevente.
Le fonti all’interno delle quali è possibile ricavare le condizioni di liceità del trapianto a scopo terapeutico sono da ricavare opportunamente da alcuni principi generali statuiti all’interno della nostra Carta Costituzionale. La Costituzione della Repubblica Italiana, legge fondamentale dello Stato italiano ovvero vertice nella gerarchia delle fonti del diritto, venne approvata dall’Assemblea Costituente il 22/12/47 e promulgata dall’allora provvisorio Capo di Stato Enrico De Nicola il 27/12/47. Entrò in vigore in data 01/01/1948, segnando per lo Stato un grande passo avanti, un punto di non ritorno che lasciasse alle spalle l’orrore delle guerre. Essa si fonda sulla concezione personalistica dell’uomo, considerando quindi l’uomo come essere primario, come valore in sé, la cui strumentalizzazione a fini od interessi extra personali è categoricamente vietata. Corollario fondamentale è il principio della indisponibilità della persona umana, da cui scaturiscono ulteriori e più restrittivi principi:
1. salvaguardia della vita umana, integrità fisica e salute del soggetto
giuridico (art. 32 Cost., art. 5 c.c., art. 579 c.p.);
2. salvaguardia della dignità umana (art. 3, 32 e 41 Cost.);
3. uguaglianza e pari dignità umana (art. 3 Cost.);
4. consenso del donatore.
Potremmo, più in generale, parlare di una tutela delle condizioni che presiedono all’efficienza e alle possibilità relazionali della persona, o di una tutela dei presupposti indispensabili per la sussistenza della vita fisica, o ancora di una tutela dell’individualità personale,3 4 ma tutto ciò non basterebbe a far chiaramente comprendere la portata ed il valore dei principi fondamentali della Costituzione.
Esaminato dal punto di vista penalistico, il problema si pone come bilanciamento tra interessi attinenti alla vita umana, fatta salva la considerazione della “pietà verso i defunti”, e prelievo da cadavere: si dimostrerà però che, constatata e verificata l’assenza di una qualsivoglia offesa alla dignità della persona venuta a mancare, ben difficilmente potrà residuare una compromissione di quello che è stato sempre definito “culto dei morti”. Questa è una di quelle situazioni in cui le tradizioni, retaggio delle mitologie passate, dovrebbero far spazio alle innovazioni ed ai progressi scientifici, tutti finalizzati al miglioramento delle condizioni della vita umana in genere.
A ben guardare, la regolamentazione normativa di definizione dei limiti di liceità in materia di trapianti, a salvaguardia della vita e della dignità del soggetto, potenziale donatore, incide direttamente sulla possibilità di estendere la promozione della tutela degli stessi beni anche nei confronti del beneficiario. Quanto detto è sicuramente garantito sotto un profilo strettamente costituzionale, ma risulta ambizioso vedere se e fino a che punto questi principi fondamentali trovano riscontro all’interno di una veduta più ampia, che abbia come fine quello di osservare la materia senza tralasciarne gli aspetti etici e morali. È palese l’allusione alla branca della bioetica, il cui pensiero scaturisce dalle macroaree tecniche e professionali coinvolte nella trapiantologia: la dignità ed il valore della vita, la persona del paziente, la deontologia dell’equipe medica, la società con la sua diversità di cultura, la sperimentazione, la terapeuticità, etc.. La bioetica, dopo anni di ampio dibattito, è giunta alla proposizione, in materia di trapianti d’organi,5 di sette principi fondamentali a cui riferirsi, che spesso appaiono strettamente collegati a quelli più propriamente giuridici.
Anzitutto “il rispetto della vita come valore indisponibile”: la vita è la proprietà fondamentale e più profonda dell’uomo e, in quanto tale, deve essere rispettata come un bene indisponibile, che in senso assoluto, per i più credenti, appartiene solo a Dio. Ne consegue che, per la bioetica dei trapianti, la rinuncia a voler disporre autonomamente di essa, e quindi anche la “non disponibilità” del proprio corpo, è auspicabile solo per un bene maggiore del corpo stesso.
Il secondo punto fondamentale è “la tutela dell’identità della persona e dei suoi discendenti”: è stato costatato infatti che nei pazienti sottoposti a trapianto d’organi, in particolare nei casi di trapianti cardiaci o aventi ad oggetto elementi legati alla sessualità, si è verificata spesso un’alterazione della personalità, con crisi d’identità, deliri e psicosi. Il mutamento dell’immagine corporea ha forti conseguenze sotto il profilo psicologico e occorre quindi porgere attenzione alle ripercussioni più o meno profonde sull’unità della persona. Ed è proprio per tale motivo che alcuni limiti, riconosciuti anche dalla legge, sono stati imposti come necessari ed ineluttabili: divieto di trapianto delle ghiandole sessuali e del cervello, in quanto parti del corpo strettamente connesse alla personalità del soggetto, e perciò non trasmissibili.6 7 Su questo punto di fondamentale importanza si innesta oggi il tema dell’ormai noto e tanto discusso “cambio di identità”, intendendo con tale espressione un processo medico-psicologico che, attraverso un particolare trapianto, consente di cambiare sesso, conducendo quindi ad una nuova identità giuridica. Il tema è oggi ancora dibattuto nel nostro ordinamento, soprattutto per le rilevanti conseguenze giuridiche che determina, ma in molti stati esteri è stato invece legalizzato e, in quelli più all’avanguardia, addirittura regolamentato.
“La natura della sperimentazione in genere” rappresenta il terzo punto preso in considerazione dalla bioetica: il trapianto d’organi si può accettare a condizione che risulti l’unico rimedio valido e lasci elevata la possibilità di riuscita. La decisione finalizzata al trapianto deve essere presa nell’esclusivo interesse del bene del paziente, anche e soprattutto in quei casi di persone che presentano un’autonomia diminuita o comunque menomata, il che esige a fortiori che venga garantita la sicurezza contro eventuali danni o abusi a coloro che si trovano in uno stato di vulnerabilità o dipendenza.
Si presenta come quarto dei sette principi quello della “solidarietà e dell’apertura al dono”. La riflessione morale ha infatti messo in evidenza come sia lecito e virtuoso esporsi a rischi con la unica e sola finalità di aiutare il prossimo. Il prelievo dei tessuti e degli organi, sia da vivente che ex cadavere, in vista di un trapianto, deve rispondere ad una logica della donazione. In tali termini si è espresso anche Papa Giovanni Paolo II nel celeberrimo “discorso ai partecipanti al I congresso internazionale sui trapianti d’organi” del 20 giugno 1991.
Il principio della “proporzionalità costi/benefici” è il quinto punto e consiste nel dovere etico di massimizzare i benefici e di minimizzare i danni e gli errori prevedibili, in particolare con riferimento al fatto che i costi dei trapianti devono essere direttamente proporzionali ai benefici attesi. A ciò si può aggiungere che i costi comprendono anche il valore della preparazione dell’equipe, la quale deve avere un livello al di sopra della normalità, e che la selezione delle persone da trapiantare iscritte nelle liste d’attesa avvenga secondo i più elevati criteri di equità.
La sequela dei principi fondamentali è ultimata dal sesto e dal settimo, i quali riprendono pienamente quanto posto a fondamento della stessa disciplina normativa: principio del “consenso informato”, ora disciplinato anche nei termini del valore da attribuire al silenzio-assenso, e “accertamento della morte del donatore”, ovviamente morte intesa come morte cerebrale, ossia conseguente a gravi lesioni dell’encefalo.
Come è possibile dedurre da un’attenta lettura di quanto sopra osservato, i presupposti da cui si parte per giustificare la liceità e l’ammissibilità del trapianto d’organi a scopo terapeutico, siano essi normativi, o etici, sono pressoché gli stessi, o comunque ricavabili per deduzione analogica gli uni dagli altri. Il problema di fondo si sposta allora dalla liceità alla regolamentazione attenta delle procedure del trapianto d’organi, in particolar modo di quelle procedure che siano finalizzate ad evitare rischi ricorrenti durante l’intervento. Un esempio di rischio diffuso è quello della morte in seguito ad ipotermia. È noto infatti che, per effettuare un impianto d’organi in un soggetto sottoposto a trapianto, le normative procedurali in materia prevedono che la temperatura corporea del soggetto venga abbassata, perché si possa meglio conservare lo stato degli organi. Quid iuris allora qualora l’abbassamento dovesse determinare la morte del soggetto: chi sarà considerato colpevole? La questione non è di facile risoluzione e vi sono molti pareri discordanti sia in dottrina, che in giurisprudenza. Statistiche scientifiche dimostrano infatti che la temperatura corporea ha una media di 37 c°, ma rappresenta un parametro molto soggettivo, pertanto, alcuni soggetti possono andare in ipotermia già a circa 34 c°, mentre altri riescono a sopportare temperature molte più basse. Per comprendere ciò, si fa spesso riferimento alle vittime del naufragio del Titanic, le quali morirono appunto per ipotermia, ma ognuna di esse incontrò la morte in un momento differente, proprio per o la soggettività nella sopportazione di una maggiore o minore temperatura corporea. Il punto che qui rileva, andando oltre l’esempio, è quindi capire se sia giusto o meno stabilire ex ante una norma che a sua volta funga da parametro di riferimento per un qualcosa che presenta invece dei parametri di natura tecnico-scientifica. Questione che ovviamente, ad oggi, resta ancora irrisolta.
Tutto ciò premesso, alfine di comprendere quanto vasta e combattuta sia la materia dei trapianti d’organi, quanto difficile sia trovare risposte univoche e soprattutto quanto necessario risulti effettuare delle valutazioni e porre in essere dei bilanciamenti che possano conciliare nel miglior modo possibile tutti i primordiali interessi in gioco inerenti la persona umana, valore imprescindibile di natura costituzionale.

La persona umana
In ambito filosofico, si definisce “persona” un essere dotato, nella concezione moderna almeno potenzialmente, di coscienza di sé e in possesso di una propria identità. L’esempio più evidente di persona – per alcuni l’unico – è la persona umana. La nozione di “persona” è anche oggetto degli approfondimenti propri dell’antropologia filosofica.
Definire esattamente cosa si debba intendere per “persona umana” non è compito facile, anche perché ci si preoccupa sempre di più del mondo fenomenico che attornia la persona stessa, piuttosto che della sua primordiale identità. In un celeberrimo discorso tenuto nel lontano 1983, l’allora Papa Karol Wojtyla disse: «[…] definire la persona umana non è facile. Ma, prima di farlo, è necessario tener presente che esiste una differenza enorme fra il mondo, cosiddetto delle cose, ed il mondo degli uomini. Questa grossa differenza è dovuta al fatto che l’uomo (quando parliamo di “uomo” intendiamo sia il sesso maschile che quello femminile), considerato in modo oggettivo, è e rimane sempre “qualcuno”, mentre tutto il resto delle cose create è un insieme di “qualche cosa”, nulla di più! [,..]Noi consideriamo “cosa” un essere non soltanto privo di ragione, ma anche di vita; una “cosa” è un oggetto inanimato. Esiteremmo a chiamare cosa un animale, o anche una pianta. Tuttavia non si può parlare di persona animale. Si dice invece “individuo animale”, intendendo con ciò semplicemente “individuo di una specie animale”. Per dare una definizione del termine uomo non è sufficiente il catalogarlo come individuo di una

specie, bensì per lui si usa il termine “persona” in quanto c ’è in lui un qualcosa in più, una pienezza ed una perfezione d’essere particolari, che non si possono rendere in altro modo, se non con la parola “persona”. […]».
Questa breve riflessione racchiude in sé una grande forza, poiché è capace di far comprendere al lettore quanto differente sia il valore della persona umana dal valore materiale delle cose. Il primo merita un’ampia tutela da parte del nostro ordinamento giuridico, sia in campo civilistico, che penalistico, mentre il secondo, sotto molti aspetti, è di più trascurabile importanza.
Sotto un punto di vista più strettamente giuridico, persona umana è quella dotata di capacità giuridica, intendo con essa l’attitudine di un soggetto ad essere titolare di diritti e doveri o più in generale di situazioni giuridiche soggettive. La capacità giuridica si acquista con la nascita e, oggi, si perde solo con la morte. Negli ordinamenti attuali la capacità giuridica è riconosciuta ad ogni essere umano (persona fisica), oltre che alle persone giuridiche. Fino al crollo dellancien régime, che portò all’affermazione del principio di
derivazione giusnaturalistica e illuministica consacrato nell’articolo 1
della Dichiarazione dei diritti dell’uomo e del cittadino del 1789, secondo il quale «gli uomini nascono e rimangono liberi e uguali nei diritti», in ordinamenti del passato la capacità non veniva riconosciuta ad ogni uomo: ne erano esclusi gli schiavi che, ad esempio, il diritto romano assimilava alle res. In passato vi era inoltre una particolare causa di estinzione della capacità giuridica: la morte civile. Infatti la capacità giuridica, che ai sensi dell’art. 1 del codice civile italiano «si acquista al momento della nascita», non è un elemento innato dell’essere umano ma una concessione dell’ordinamento giuridico, che, a seconda dei casi e periodi, può anche imporre al riguardo delle limitazioni (come è avvenuto anche in periodi più recenti con le leggi razziali, che oggi sarebbero comunque incostituzionali). Strettamente legati alla persona umani sono i suoi diritti e le sue libertà fondamentali, volendo indicare con tale espressione le situazioni giuridiche soggettive, cioè le garanzie del rispetto dei diritti di ciascuna persona umana in quanto tale, che l’ordinamento giuridico riconosce e si impegna a garantire. Secondo le più note ricostruzioni teoriche, si può avere di essi una nozione storicistica (sono tali i diritti consuetudinari), una individualistica (sono tali i diritti che spettano, in base al diritto

naturale, all’individuo), nonché una statualistica (sono tali i diritti che l’ordinamento definisce).
Libertà e diritti fondamentali nello Stato Italiano e cenni degli Stati Esteri.
La secolare storia dell’affermazione dei diritti fondamentali deh’individuo all’interno dello Stato italiano affonda la sue più arcane radici nello Statuto Albertino del 1848. Lo Statuto Albertino è una costituzione ottriata, ossia concessa dal sovrano (Carlo Alberto, re di Sardegna), e anche se dichiarato “perpetuo” ed “immutabile”, viene molto presto considerato una costituzione flessibile, ossia liberamente modificabile dal Parlamento, che così assume le funzioni di una costituente perpetua. Per ciò che concerne i diritti di libertà, posta l’enunciazione del principio di eguaglianza formale, essi sono codificati, con una tecnica normativa che, dopo l’affermazione del diritto, rinvia al legislatore la determinazione dei limiti del suo esercizio (con una riserva di legge che, oltre a prestarsi a facili abusi da parte del legislatore, rapidamente involve tendendo a coincidere con il principio di legalità formale). In alcuni casi, viene stabilita, a maggior garanzia delle libertà individuali, anche una riserva di giurisdizione, la cui portata è però drasticamente limitata dalla scarsa indipendenza dei giudici nei confronti dell’esecutivo. Nell’evoluzione storica, successivamente ad una prima fase in cui, pur in presenza di interpretazioni spesso restrittive delle libertà, si registra un sostanziale equilibro tra principi garantisti e statualisti, si afferma, con la dittatura fascista, una concezione funzionale dei diritti che, senza procedere alla loro negazione, ne limita profondamente la portata, subordinandoli ai superiori interessi della nazione. Dopo circa un secolo dalla promulgazione dello Statuto Albertino, nel 1947, superati gli orrori della guerra, si sente il bisogno di una nuova carta costituzionale che potesse dare garanzie maggiori alle libertà fondamentali. È così che, con la promulgazione della Costituzione Italiana del 22/12/47, i diritti inviolabili dell’uomo vengono posti come caposaldo ed imprescindibile condizione primaria. L’art. 2 della Costituzione italiana infatti recita: «la Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale».

Questa norma, insieme a quella contenuta nell’art. 1 («l’Italia è una Repubblica democratica fondata sul lavoro. La sovranità appartiene al popolo che la esercita nelle forme e nei limiti della Costituzione») definisce l’attuale forma di Stato, e presenta una particolare importanza a livello sistematico. Nel primo articolo si afferma anche il principio lavorista (di ispirazione socialista), che dice che la dignità di un uomo è data dal lavoro e non da sesso, razza, religione, proprietà, ceto sociale, opinione politica ecc.. Questo principio è affermato nel primo comma, ed indica una prevalenza su questo punto di una concezione che allora si definiva “di sinistra” contro il principio che dava prevalenza (prima del diritto al lavoro) alla tutela della libertà individuale ed alla tutela della proprietà (concezione che allora si definiva “di destra”), in analogia ad esempio con la tradizione anglosassone. Il soggetto dell’enunciato («Repubblica») vale a indicare sia lo Stato-apparato sia lo Stato-comunità. Il termine “uomo” ivi impiegato si presta, invece, a due possibili interpretazioni. Parte della dottrina sostiene che esso valga come sinonimo di “cittadino”, essendo una Costituzione un atto politico che presuppone lo status di cittadinanza, e perdendo altrimenti di significato la disposizione di cui all’art. 10 comma 2 («la condizione giuridica dello straniero è regolata dalla legge in conformità delle norme e dei trattati internazionali»).

Un ‘raggio bisturi’ hi-tech per operare i tumori cerebrali con precisione millimetrica, distruggendo i tessuti malati e salvando quelli sani. L’apparecchiatura di nuova generazione entra nel parco macchine della Fondazione Poliambulanza di Brescia, ospedale multispecialistico privato no profit, convenzionato con il Servizio sanitario nazionale.Il primo Istituto ospedaliero in Italia – riferisce una nota – a dotarsi dell’innovativo sistema Leksell Gamma Knife Icon di Elekta, l’ultima frontiera dell’evoluzione tecnologica nel campo della radiochirurgia stereotassica, per una maggiore sicurezza, precisione e accuratezza nel trattamento dei tumori cerebrali“. La metodica sarà attivata a settembre, una volta espletate le attività di calibrazione, validazione clinica e collaudo.
La radiochirurgia stereotassica con Gamma Knife Icon – ricordano dalla struttura – è la tecnica di trattamento delle lesioni cerebrali mediante fasci di raggi gamma, somministrata con precisione al decimo di millimetro e in grado di salvaguardare l’integrità dei tessuti sani circostanti. Il bersaglio non sono solo i tumori: è possibile anche eseguire il trattamento di alcune malformazioni vascolari (Mav, angiomi cavernosi, fistole durali), di alcune patologie funzionali come la nevralgia trigeminale, di forme di epilessia e alcune malattie del movimento.

Oltre all’impiego dei tradizionali caschi stereotassici – proseguono dalla Fondazione – il nuovo modello introduce la possibilità di utilizzare una maschera termoplastica personalizzata (‘frameless’) che non prevede sistemi invasivi di immobilizzazione, così da consentire agli specialisti di utilizzare il sistema più adatto a ogni paziente.

Il nuovo sistema Gamma Knife Icon – afferma Alberto Franzin, responsabile dell’Unità semplice di neurochirurgia funzionale e Gamma Knife di Fondazione Poliambulanza – rappresenta un indubbio avanzamento nella cura non invasiva delle patologie cerebrali, garantisce la massima accuratezza di posizionamento e di monitoraggio del paziente e consente facilmente trattamenti radiochirurgici in più sedute. Rispetto alle tecnologie precedenti, il modello Icon rende possibile ampliare di circa il 20% le possibilità di trattamento, anche in caso di lesioni multiple dislocate in zone cerebrali periferiche“.
Si tratta di un miglioramento notevole nel campo della radiochirurgia stereotassica – dichiara Alessandro Signorini, direttore generale di Fondazione Poliambulanza – a vantaggio soprattutto del comfort e della sicurezza del paziente. Sarà possibile eseguire trattamenti ancora più precisi ed efficaci, grazie anche all’interazione stretta fra specialisti diversi (neurochirurghi, radioterapisti, oncologi, fisici). Non sarebbe possibile utilizzare efficacemente Gamma Knife Icon senza un vero lavoro di équipe. Una nuova tecnologia che arricchisce il nostro ospedale, nell’anno in cui festeggiamo i 20 anni dal trasferimento nella nuova sede che ha segnato un momento di svolta per l’avanzamento tecnologico della struttura“.

Cos’è un tumore cerebrale
Il cervello è costituito da due tipi di cellule: i neuroni, o cellule nervose e cellule che costituiscono l’impalcatura entro la quale sono alloggiati i neuroni.
Le prime cellule, i neuroni, hanno il compito di trasmettere i segnali alle altre parti del corpo ed hanno inoltre notevole importanza nei meccanismi della memoria, nello sviluppo della personalità e nella capacità d’ideazione.
Le seconde, invece, sono di tre tipi: astrociti, oligodendrociti e cellule ependimali.
Esistono poi le cellule meningoteliali che formano le tre membrane che rivestono il cervello; le meningi.
Un tumore dell’encefalo (cervello) si ha quando una delle cellule, appartenenti a questi gruppi, crescono e si riproducono in modo anomalo. In questo caso ci troviamo di fronte a tumori cerebrali primitivi. Quando invece all’interno del cervello vi è la crescita anomala di cellule provenienti da tumori presenti in altri organi, si parla di tumori secondari più noti come metastasi. Un tumore delle meningi si ha quando esiste una proliferazione delle cellule meningoteliali: questi non sono propriamente tumori cerebrali, ma stanno nella scatola cranica anche se sono extracerebrali.
I tumori primitivi dell’encefalo possono essere benigni o maligni, i tumori secondari sono generalmente sempre maligni.

Qual è la causa dei tumori cerebrali?
Qual è la causa dei tumori cerebrali e perché alcuni siano benigni e altri maligni ancora non è dato saperlo.
Non è stato nemmeno trovato un fattore di rischio.
La maggior parte dei tumori non è nemmeno ereditaria e quindi non può essere trasmessa alle generazioni successive.
Un numero molto ristretto di tumori è ereditario e supportato da anomalie genetiche. Per ogni minimo dubbio in tal senso è bene parlarne con il proprio medico.
Molti tumori benigni hanno lunghissimi tempi di crescita (decine di anni) e questo fa si che al momento della diagnosi possono aver raggiunto dimensioni ragguardevoli.
I tumori maligni crescono invece rapidamente (alcuni mesi) e i tempi intercorsi dall’insorgenza alla diagnosi sono generalmente brevi.
Quanto sono comuni i tumori cerebrali?
Ci sono 8 nuovi casi diagnosticati di tumore cerebrale primitivo per ogni 100.000 persone ogni anno. Quindi ci sono circa 4500 nuovi tumori cerebrali diagnosticati ogni anno in Italia.
Benigno o maligno?
I tumori maligni infiltrano i tessuti circostanti e in alcuni casi, come detto, posso diffondersi a distanza (metastatizzare). La tendenza di un tumore ad infiltrare ed a metastatizzare dipende dal suo grado di malignità che può essere bassa, quando il tumore richiede molto tempo per crescere e il suo aspetto non è molto dissimile da tessuto che l’ha originato, o alta quando il tumore cresce molto velocemente ed ha perso le caratteristiche del tessuto originario.
Fra questi estremi si colloca una media gradazione di malignità. Questo grado differente di malignità è tradotto in una scala numerica con valori da 1 a 4, dove il valore 1 identifica il tumore meno maligno ed il valore 4 il più maligno.
I tumori benigni invece non invadono le cellule nervose, ma le comprimono solamente. Inoltre, con questo tipo di tumori, esiste sempre una buona demarcazione fra la lesione ed il tessuto nervoso circostante.
Può capitare di sentire in ospedale i termini di “massa, lesione, cisti”: sono termini usati generalmente per definire un tumore cerebrale quando gli elementi di cui il medico è in possesso non sono sufficienti a stabilire se si tratta di un tumore e se questi è benigno o maligno.
I sintomi di un tumore cerebrale
La maggior parte dei sintomi dati da un tumore cerebrale sono la conseguenza dell’ipertensione endocranica: qualsiasi aumento di volume all’interno della scatola cranica si traduce in un aumento di pressione, in quanto la scatola cranica è inestensibile. L’aumento della pressione può quindi essere determinato direttamente dalla crescita del tumore e/o per rallentamento o blocco della circolazione del liquor determinato dalla compressione delle vie di circolazione e/o per accumulo di acqua attorno alla massa tumorale (edema).

La cefalea è il sintomo più comune di un tumore cerebrale. E’ una cefalea generalmente intermittente, non pulsante. E’ più intensa la mattina rispetto la sera e risente spesso dei cambiamenti di posizione.
Alla cefalea si associano: vomito (non necessariamente preceduto da nausea), disturbi visivi, facile affaticabilità fisica e mentale, perdita o disturbi della memoria, alterazioni del tono dell’umore, alterazioni comportamentali, disturbi del linguaggio, sonnolenza.
In relazione alla sede del tumore si possono avere:
• Epilessia generale o parziale
• Perdita dei movimenti o della sensibilità di un arto o di una metà del corpo
• Perdita dell’equilibrio o della coordinazione dei movimenti associati o no a vertigine
• Perdita dell’udito e di altre capacità sensoriali
• Disturbi endocrinologici quali ad esempio amenorrea o infertilità
Spesso pazienti con un tumore cerebrale possono manifestare delle crisi epilettiche di vario tipo (crisi parziali o generalizzate). Con la terapia medica (antiepilettici) si possono eliminare o migliorare più del 60% delle crisi.
La diagnosi dei tumori cerebrali
L’anamnesi e l’esame obbiettivo possono già indirizzare il medico verso una diagnosi di neoplasia cerebrale.

Saranno in seguito gli esami strumentali a confermare o meno il sospetto diagnostico.
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC) eseguita con o senza l’infusione di mezzo di contrasto.
E’ uno strumento a raggi X dotato di un sofisticato computer che permette di ricostruire le immagini del cervello, o di altre parti del corpo. Il perfezionamento di questa tecnologia ha permesso di ottenere immagini sempre più dettagliate ed elaborate non solo su un unico piano, come in passato, ma su tutti i piani (tridimensionali). E’ solitamente il primo esame cui il paziente è sottoposto, spesso già all’arrivo in Pronto Soccorso o per indicazione del medico curante prima ancora di essere sottoposto a visita neurologica o neurochirurgica.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) di più recente utilizzo rispetto alla TAC.
E’ un esame radiologico anche se non utilizza radiazioni ionizzanti bensì campi magnetici che sono modificati da onde radio. La diversa reazione di ogni tessuto a questa sorta di stimolo si traduce in una diversa immagine. Anche per la risonanza magnetica ci si avvale dell’utilizzo del mezzo di contrasto. Questo esame è quello che ci dà la migliore risoluzione delle immagini.
SPECT e/o PET (scintigrafia) sono esami più sofisticati che consistono nella somministrazione, per via venosa, di una sostanza radioattiva. Si valuta poi il suo accumulo all’interno della lesione oggetto d’indagine ed organi e tessuti circostanti. L’accumulo o meno della sostanza radioattiva fornirà informazioni sul metabolismo delle cellule (attività e capacita riproduttiva) e quindi sulla possibile natura della lesione.
ANGIOGRAFIA (AGF) non è un esame specifico nella diagnostica tumorale.
Consiste nella acquisizione sequenziale di immagini radiologiche in corso di somministrazione di mezzo di contrasto nei principali vasi arteriosi cerebrali. E’ utilizzata per visualizzare le possibili variazioni del decorso dei vasi cerebrali, dovuto allo spostamento da parte di un tumore. In alcuni casi è utilizzato per valutare il grado di vascolarizzazione di un tumore. In corso d’AGF si possono eseguire manovre di radiologia interventistica: nel caso di tumori molto vascolarizzati e quindi con previsione di perdite ematiche notevoli in corso di rimozione chirurgica, si può provvedere ad embolizzazione alcuni vasi per ridurre l’afflusso ematico intratumorale.
LA PUNTURA LOMBARE, o rachicentesi, è utilizzata per valutare l’eventuale disseminazione di cellule maligne nel liquido cefalorachidiano.
La Biopsia
Qualora l’indagine radiologica non fornisca al chirurgo tutti i dati necessari per pianificare un intervento chirurgico, può essere eseguita una biopsia, ovvero il prelievo di un piccolo campione del tessuto patologico, per determinarne l’esatta natura. La biopsia può essere eseguita “a cielo aperto” ovvero con tecnica chirurgica tradizionale, oppure con metodo stereotassico anche in anestesia locale. Il metodo stereotassico consiste, attraverso dei calcoli effettuati sulle indagini radiologiche, di stabilire esattamente la localizzazione della massa da esaminare all’interno dell’encefalo. Questa tecnica prevede l’applicazione di un particolare casco, fissato solidamente alla testa, indossando il quale si è sottoposti a TAC o RMN. Sulle immagini radiologiche della testa, le strutture del casco costituiscono dei punti di riferimento che, elaborati da un computer, daranno al chirurgo la localizzazione del tumore in relazione al punto d’ingresso scelto dal chirurgo.

La terapia
Tre sono i tipi di trattamenti ai quali possono essere sottoposti i soggetti affetti da un tumore cerebrale:
• la chirurgia
• la radioterapia
• la chemioterapia
L’applicazione di uno, di tutti o di nessuno dei tipi di terapia dipenderà dal tipo di tumore, dai sintomi, dalla sede e dall’età del paziente.
La chirurgia
La terapia chirurgica può servire a due scopi:

• perfezionare una diagnosi (biopsia)
• rimuovere in parte o tutta la neoformazione.
L‘obbiettivo primo della terapia chirurgica è rimuovere il tumore senza danneggiare il tessuto sano circostante.
Se è possibile ottenere questo nell’asportazione dei tumori benigni, più difficile è raggiungerlo nella rimozione dei tumori maligni che infiltrano il tessuto circostante, impedendo al chirurgo di visualizzare una netta linea di confine fra tumore e cervello sano. In questi casi solitamente si rimuove la maggior percentuale di massa tumorale possibile, risparmiando il tessuto sano e quindi evitando l’insorgenza di deficit neurologici.
L’intervento è solitamente eseguito in anestesia generale, si procede al taglio di capelli limitatamente alla zona d’incisione, la cui forma e direzione dipenderanno dalla sede d’intervento e dall’estensione della neoplasia. Si espone la superficie cranica dalla quale sarà rimosso un tassello, chiamato opercolo osseo. Rimosso l’osso, s’incidono le meningi, che sono le membrane che avvolgono il cervello, e si raggiungerà il tumore. Queste fasi dell’ intervento prendono il nome di craniotomia.
Parte della neoplasia sarà inviata in laboratorio per l’esame istologico. A volte può essere richiesto un esame istologico estemporaneo, ossia eseguito in corso di intervento chirurgico e con tecniche meno raffinate rispetto all’esame definitivo ma molto importante per il chirurgo in quanto da le prime indicazioni sul tipo di tumore, sulla presenza o meno di un coinvolgimento dell’ encefalo o di altre strutture craniche che a prima vista potrebbero apparire normali.
Tutta la fase operatoria intracerebrale è eseguita con tecnica microchirurgica, ossia con l’ausilio di un microscopio ad alto ingrandimento. Questo consente una migliore visione, soprattutto in profondità, ed un maggior dettaglio di strutture vascolari molto piccole ma a volte d’enorme importanza per la sede in cui si trovano.
L’ultimo decennio ha visto inoltre l’introduzione di due importati ausili per il neurochirurgo: la stereotassi e la neuronavigazione. Della stereotassi si è già parlato a proposito della biopsia cerebrale: oltre a questo scopo, la tecnica sterotassica può essere utilizzata dal chirurgo come ausilio per determinare l’esatta localizzazione del tumore, soprattutto quando questo è profondo e non raggiunge la superficie.
La neuronavigazione prevede l’esecuzione di un esame TAC o RMN
0 di entrambi, con la sola applicazione di reperi cutanei esterni. A volte si possono utilizzare particolari zone della testa come punti di riferimento. I dati dell’esame o degli esami sono inseriti in un calcolatore il quale, attraverso uno schermo permetterà al chirurgo, a sua volta munito di un particolare puntatore, di visualizzare sull’immagine radiologica tridimensionale, il relativo punto del cervello dove il chirurgo sta operando.
1 rischi relativi ad un intervento chirurgico ed ad una biopsia sono sostanzialmente gli stessi, anche se con percentuale lievemente più alta nel primo caso (circa 4%).

I più comuni sono: l’infezione del sito chirurgico sia superficiale che profonda con il rischio di meningite, l’emorragia che se grande può severamente compromettere le condizioni del paziente fino a condurlo al decesso, l’insorgenza di crisi epilettiche, anche se queste non rientravano nei sintomi d’esordio della neoplasia.
All’intervento direttamente mirato sul tumore, si possono associare altri tipi d’intervento chirurgico, il più frequente dei quali è lo shunt liquorale, per ridurre la pressione intracranica, qualora il tumore abbia determinato l’insorgenza di un idrocefalo.
Craniotomia da sveglio
La craniotomia da sveglio, è una particolare tecnica chirurgica, che permette una maggiore asportazione di lesioni localizzate in aree cerebrali critiche.
Il tumore viene rimosso con il paziente completamente sveglio e collaborante stimolando, con una speciale apparecchiatura, la corteccia cerebrale. In questo modo vengono ridotti enormemente i rischi di deficit neurologici post-operatori.
Questa tecnica è ben consolidata ed eseguita regolarmente nel nostro reparto e non è affatto dolorosa per il paziente.

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