Reflusso gastroesofageo nei lattanti: cosa c’è da sapere se si presenta spesso

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Il rigurgito di cibo è un fenomeno comune nei bambini più piccoli, che si manifesta indifferentemente sia in quelli allattati al seno che artificialmente. La prima ragione è che nei primi mesi di vita del lattante è ancora incompleta la “maturazione” della parte finale dell’esofago, cioè del canale che porta il cibo dalla bocca allo stomaco.

Nel punto di giunzione tra esofago e stomaco, infatti, c’è un anello muscolare che funziona da valvola, aprendosi quando si deglutisce il cibo e richiudendosi immediatamente dopo per evitare che il contenuto dello stomaco, molto acido, possa refluire verso l’alto e danneggiare le pareti dell’esofago. Nei bambini piccoli, fino a 4 mesi, questo anello non è ancora in grado di chiudersi in modo efficace e circa il 40% dei lattanti ha episodi frequenti di rigurgito dovuti al reflusso del latte appena ingerito, che risale dallo stomaco all’esofago e, molto spesso, fuoriesce dalla bocca.

Sempre più spesso mi arrivano all’orecchio (e sempre più anche in consultazione) casi di lattanti con reflusso gastroesofageo. Di fronte a quello che sembra essere un vero “fenomeno emergente” sono tante le soluzioniche i genitori mi raccontano di adottare, spesso più dannose che proficue come l’uso di farmaci, la sospensione dell’allattamento al seno o comunque un precoce divezzamento.

L’esperienza che ho potuto maturare negli anni di lavoro a contatto con madri e lattanti e in ospedale pediatrico nel servizio di gastroenterologia mi ha fatto vedere chiaramente quanto spesso lo smarrimento ben comprensibile di genitori di fronte a un neonato che vomita spesso e in grandi quantità, che piange in concomitanza col nutrirsi, si incontri con la confusione di pratiche pediatriche del tutto discutibili, come la veloce diagnosi di “reflusso gastroesofageo” e la prescrizione di sciroppi non del tutto innocui.

Iniziamo allora a fare un po’ di chiarezza vedendo prima come si manifesta e si definisce il reflusso gastroesofageo e delineando poi un adeguato modo di affrontare la questione.

Il reflusso gastro-esofageo è la risalita nell’esofago del materiale acido proveniente dallo stomaco e si manifesta con rigurgiti frequenti di saliva, latte e muco dalla bocca. A livello meccanico è dovuto al fatto che la valvola che separa l’esofago dallo stomaco non ha ancora un completo funzionamento (fatto del tutto fisiologico nei neonati). Il neonato rigurgita quando ha succhiato il latte, è irrequieto, piange.

La North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition pubblicando le linee guida per la valutazione e il trattamento del reflusso gastroesofageo nei lattanti e nei bambini ha distinto:

– il reflusso gastro-esofageo (RGE), definito come il passaggio del contenuto gastrico nell’esofago, con evidenza di vomito ricorrente o rigurgiti.
– la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), definita come sintomatologia e complicazioni da reflusso, con diversi tipi di manifestazioni cliniche associate a vomito ricorrente, quali esofagite (infiammazione dell’esofago), apnea, broncospasmo, perdita di peso. In particolare la perdita di peso è il fattore discriminante tra reflusso e malattia da reflusso (per perdita di peso non si intende né rallentamento né stasi della crescita che nei bambini allattati al seno possono essere del tutto normali e frequenti).

Per quanto dalla mia esperienza entrambe le condizioni hanno un’origine psicosomatica, vorrei soffermarmi però sulla prima condizione, la più diffusa.

Sempre seguendo le linee guide internazionali (purtroppo ignorate da molti pediatri!) di fronte ad un bambino che vomita spesso, se non vi è perdita di peso, ecco cosa fare (o meglio cosa non fare!) :

Non c’è alcun motivo di prescrivere un esame ecografico, si rischia così infatti di incorrere in molti falsi positivi in quanto la maggior parte dei neonati nei primi mesi hanno la valvola dell’esofago non del tutto formata (non per questo però vomitano). C’è quindi da capire cosa fa sì che alcuni vomitano e altri no.

Non vi sono da somministrare farmaci.

Non c’è assolutamente da sospendere l’allattamento al seno.

C’è piuttosto da confortare la madre che presto passerà.

Questo è quanto dicono le linee guida internazionali.

Perché allora non dire semplicemente “Signora suo figlio rigurgita” , fatto noto fin dai tempi antichi il rigurgito del lattante, invece di dire “Signora suo figlio ha il reflusso gastroesofageo” , che tuona come una condanna ad una malattia?! E sappiamo quanto le madri, soprattutto al primo figlio siano vulnerabili a simili possibilità. Ancora una volta si punta l’accento su ciò che non va, sulla malattia.

La realtà è che le madri si trovano spesso di fronte ad una diagnosi, all’uso di sciroppi (come il maloox) e a suggerimenti sbagliati come allungare lo spazio tra una poppata e l’altra, l’uso del ciuccio o ancor peggio la sospensione dell’allattamento materno a favore di quello artificiale. Molte madri finiscono per credere che il loro latte non sia ben digerito dal bambino.

Niente di più falso! Il reflusso non ha niente a che vedere con la digestione! Tanto meno con una non digeribilità del latte materno!!

Veniamo ora a capire meglio perché certi neonati vomitano spesso e in gran quantità, perché ironia a parte, il fatto è che questi bambini oltre a vomitare presentano una forte irrequietezza, non dormono bene e spesso piangono.

Intanto possiamo dire che l’acidità dello stomaco aumenta se aumenta lo stress, e lo stress del neonato è associato a quello della madre, oppure al dover attendere troppo a lungo prima di essere allattato, oppure ad essere troppo a lungo distante dalla madre.

Come altre volte ho detto, tutti, e ancor più i neonati parlano attraverso il corpo. In particolare il periodo neonatale è quello più sensibile a questo tipo di linguaggio. Se c’è tensione, se la madre è stanca, nervosa, non sufficientemente sostenuta, il bambino ne risente immediatamente con coliche, irrequietezza e pianto. Quest’ultimo, il pianto, in particolare esprime tutto il malessere presente, ma anche passato. Attraverso il pianto il bambino può esprimere (“elaborare” quasi direi) traumi emotivi che riguardano la gravidanza o la nascita.

È importante che la madre sia ben disposta ad accogliere il pianto del bambino ovviamente non lasciando piangere il bambino da solo né pensando che il pianto sia normale piuttosto tenendo dolcemente il figlio tra le braccia e pensando, anzi sentendo, che lui sta esprimendo il proprio dolore.

Credo che ogni madre faccia, o almeno voglia fare sempre il meglio per il proprio figlio, ma nella nostra società capita spesso che le madri siano sole o non adeguatamente sostenute.

Spesso il reflusso si presenta in un bambino che ha avuto un parto traumatico, in questi casi ho potuto notare che è assolutamente efficace qualche seduta da un buon osteopata neonatale (per parto traumatico non necessariamente significa medicalizzato, è sufficiente che la fase espulsiva sia stata lunga).

Pensiamo che il reflusso è inesistente nelle società tradizionali dove le madri stanno a stretto contatto corporeo col bambino e lo allattano con alta frequenza (in merito si veda la bellissima guida sull’allattamento materno di Carlos Gonzales).

Il reflusso qui da noi si associa per la maggior parte dei casi ha un modo errato di allattare.

A causa dello scarso sostegno sociale molte madri arrivano ad allattare e non hanno mai assistito a un modo fisiologico di allattare (ovvero praticamente col bambino sempre attaccato!). A ciò si aggiunge un contesto culturale dove la vicinanza corporea e la piena dedizione al bambino sono viste come “vizi” e “cattive abitudini da perdere”, dove le madri sono spinte (o comunque costrette per il fatto che sono sole) dopo il parto a riprendere presto le attività di prima, ad uscire, a pensare alla casa…..ma non è così che funzionano le cose e i nostri piccoli lo sanno bene.

Molte madri mi dicono che allattano a richiesta ma in realtà spesso osservo che non è così.

Se il bambino ha poppato da poco e si lamenta, vengono cercate alternative come distrazioni e dondolamenti, io dico che invece si dovrebbe di nuovo proporre il seno. Invece si lascia spesso trascorrere del tempo e quando poi si dà il seno, il bambino lo rifiuta, e noi ci convinciamo ancora di più che non è il seno quello che vuole, in un circolo vizioso che si autorinforza!

I neonati finiscono spesso col rifiutare il seno o col lamentarsi nell’attaccarsi se hanno dovuto attendere per averlo.

L’accudimento del bambino richiede la nostra totale dedizione soprattutto i primi tempi, ecco perché ad esempio l’uso della fascia porta bebè permette anche alle madri “indaffarate” di oggi di stare col proprio figlio mentre fanno anche qualche piccola mansione di casa.

Ecco allora cosa può essere utile :

Sollevare lo stato emotivo della madre, far sì che possa dedicarsi pienamente al figlio, senza distrazione alcuna per almeno i primi tre mesi (parenti e amici invece che cullare il neonato dovrebbero lasciarlo con la madre e occuparsi loro delle faccende domestiche!)

Allattare a richiesta (a richiesta vuol dire che il bambino i primi tre mesi si attacca anche ogni dieci minuti, ovvero fa col seno quello che purtroppo a noi sembra normale fare col ciuccio, succhiare e succhiare anche non necessariamente mangiando!). Se passa troppo tempo tra una poppata e l’altra, il bambino giunge al seno affamato e succhia con voracità, facilitando così il vomito. Il pianto è un segnalo tardivo, il bambino non deve arrivare a piangere per attaccarsi al seno.

Non usare ciucci e biberon (ogni volta che un bambino succhia il ciuccio quello sarebbe dovuto essere a livello fisiologico un momento in cui avere il seno in bocca!)

Tenere il neonato a stretto contatto corporeo per la quasi totalità del tempo almeno i primi tre mesi.

Prediligere la posizione verticale del bambino tipica dei bambini portati in braccio, piuttosto che quella sdraiata nella culla.

Fare qualche seduta da un osteopata.

…..E non dimenticarsi mai che ogni madre ha proprio tutto quello che serve al suo bambino e solo lei sa come farlo stare bene!

La diagnosi di MRGE si fonda spesso esclusivamente su elementi clinici suggestivi e sulla base di segni e sintomi che si ritiene siano comunemente associati alla MRGE. Di conseguenza, il trattamento può essere intrapreso anche in assenza di accertamenti diagnostici che provino il rapporto esistente tra il reflusso gastroesofageo (RGE) e i segni/sintomi ad esso attribuiti. D’altra parte, nonostante siano stati proposti numerosi tests diagnostici, esistono pochi studi comparativi che ne valutino la relativa utilità. Nessuna indagine è in grado da sola di rispondere a tutti i quesiti clinici ed il loro impiego va valutato avendo ben chiari il significato ed i limiti di ciascuno. I diversi test proposti possono essere utilizzati per documentare la presenza di un GER patologico o le sue complicanze, stabilire la relazione causale tra reflusso e sintomi, valutare la terapia ed escludere altre patologie.
E’ stato ripetutamente riportato in letteratura che l’incremento delle diagnosi di GERD nell’infanzia – e nel lattante, soprattutto – sarebbe dovuto ad una sovrastima di un fenomeno (il reflusso gastroesofageo) non necessariamente patologico o patogenetico. Di pari passo si è assistito ad un continuo aumento della prescrizione di terapia farmacologia antiacida e/o acido soppressoria certamente non sempre giustificata, che utilizza spesso farmaci off-label in età pediatrica e che ha indotto a richiamare l’attenzione sull’appropriatezza diagnostico-terapeutica in questo ambito.
Vi è la sensazione che possa essere opportuna una rivisitazione delle più recenti ed accreditate linee-guida sull’argomento cercando di raggiungere, a livello territoriale ed ospedaliero, una maggiore omogeneità di comportamenti grazie ad una più diffusa condivisione di corretti atteggiamenti diagnostico-terapeutici.

RIGURGITO E PIANTO Molti lattanti tendono a rigurgitare quotidianamente dal 40% al 70% del latte ingerito. I lattanti presentano una relativa scarsa compliance gastrica e un esofago corto (transitoriamente), quindi una parte del volume di latte assunto viene rigurgitato. Questo è da tempo riconosciuto come “reflusso fisiologico” (in un lattante che cresce normalmente) e non GERD ed è destinato ad autorisolversi in circa il 95% dei bambini dai 12 ai 15 mesi di vita. Molti bambini sono irritabili o hanno un “pianto inspiegabile”, condizione spesso identificata come “coliche del lattante”, specialmente nei primi 3 o 4 mesi di vita. Le “coliche del lattante” rappresentano una sindrome comportamentale della prima infanzia, che comporta lunghi periodi di pianto con la difficoltà a volte a “calmare” il bambino e a volte si caratterizza con l’inarcamento della schiena o il rifiuto del seno o del biberon. Non vi è alcuna prova che questo pianto inspiegabile nei bambini altrimenti sani sia causato dal dolore addominale o in qualsiasi altra parte del corpo. Tuttavia, i genitori e gli operatori sanitari spesso ritengono che la causa del pianto eccessivo sia il dolore addominale. La causa più comune di pianto inspiegabile è probabilmente l’incapacità di “cambiare lo stato”, e di passare rapidamente dall’agitazione alla calma. In altre parole rigurgitare e piangere sono situazioni comuni nella maggior parte dei lattanti, che si verificano spesso contemporaneamente, senza necessariamente avere una relazione di causa-effetto. Tuttavia, sempre più spesso, il pianto e il rigurgito nel lattante sono identificati con la diagnosi di GERD e, pur in presenza dei risultati di RCT che non hanno dimostrato l’inefficacia dei PPI nei bambini con pianto riferibile a reflusso5 , l’atteggiamento corrente degli ultimi anni è stato quello di adottare un atteggiamento sempre meno pronto alla valutazione, spiegazione e rassicurazione, con il ricorso alla “rapida” prescrizione. Il problema poi nel corso del tempo ha assunto una definizione semantica di “reflusso acido” (grazie anche alla pressione del marketing industriale), termine che quasi in modo automatico richiama una prescrizione. Con il passare del tempo il problema del presunto RGE e della conseguente prescrizione di antiacidi si è allargato in merito alle possibili patologie ad esso correlate, coinvolgendo altre categorie professionali, dagli otorino ai dentisti, agli pneumologi, agli allergologi. APNEE, TOSSE, ASMA, SINUSITE, LARINGOTRACHEITE, EROSIONI DENTALI Le LG dicono chiaramente nelle loro raccomandazioni che “il reflusso non è correlato con apnee patologiche o con ALTE” e nonostante “l’elevata frequenza di reflusso nei pazienti con l’asma, solo un gruppo selezionato di bambini con asma notturno o steroido-dipendenti potrebbero beneficiare della terapia antireflusso”. Quest’ultima raccomandazione di fatto viene in qualche modo smentita (nel bambino sano, non cerebropatico) dai risultati del recente RCT pubblicato su JAMA, recensito sulla “Pagina gialla” di questo numero di Medico e Bambino: i bambini con asma trattati con PPI rispetto a quelli trattati con placebo non hanno un migliore controllo dell’asma, senza alcuna differenza tra quelli con pH-metria normale e pH-metria patologica. Nel corso del tempo sono state inoltre escluse altre condizioni cliniche attribuite nel bambino al reflusso: dal sintomo tosse alla sinusite, alla laringotracheite, alle erosioni dentali6 .

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