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Glucosio alcune persone lo assorbono come ‘aspirapolveri’ e prendono peso: ecco perchè

Il glucosio è una molecola che restituisce energia di rapida utilizzazione. Molte persone sono soggette ad una disfunzione dell’organismo la quale gli fa assorbire più rapidamente in grandi quantità lo zucchero. Ovviamente tutto questo provoca l’individuo picchi grandissimi glicemia nelle persone pre-diabetiche.

E’ il risultato di uno studio del professor Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Diabetologia SID e ordinario di Medicina Interna dell’Università ‘Magna Gaecia’ di Catanzaro, pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Nelle persone ad aumentato rischio di diabete, prima ancora che la malattia dia chiari segni di sé, la glicemia si ‘impenna’ dopo i pasti; un fenomeno da tenere sotto controllo, visto che queste oscillazioni verso l’alto dei livelli di glucosio nel sangue provocano nel tempo importanti danni sia a livello del sistema cardio-vascolare sia alle piccole arterie della retina, dei reni, dei nervi.

Si tratta di un fenomeno osservato da tempo, ma che oggi finalmente trova una sua possibile spiegazione scientifica: alcune persone assorbono cioè più rapidamente e in maggior quantità di altre gli zuccheri della dieta a causa dell’esuberanza dell’SGLT1, un trasportatore specializzato nell’assorbimento del glucosio a livello del duodeno. Si tratta di un’importante scoperta, effettuata dallo stesso gruppo di ricerca, guidato da Sesti, che un paio di anni fa aveva dimostrato che le persone con la glicemia superiore a 155 mg/dl alla prima ora della curva da carico di glucosio (che si effettua facendo bere una bevanda contenente 75 grammi di glucosio) hanno un rischio di sviluppare diabete conclamato maggiorato del 400 per cento entro i successivi 5 anni, rispetto a chi mostra valori inferiori a questa soglia. “Questa nuova ricerca – afferma Sesti – aiuta a comprendere perché queste persone a rischio di diabete presentano elevati livelli di glicemia dopo i pasti. L’assorbimento intestinale del glucosio introdotto con gli alimenti avviene prevalentemente nella prima porzione dell’intestino, cioè nel duodeno. A tale livello il glucosio, grazie ad uno speciale ‘trasportatore’, l’SGLT-1, attraversa la parete intestinale per raggiungere la circolazione sanguigna”. Il gruppo di Sesti ha osservato che i soggetti con ‘NGT-alta glicemia ad 1 ora’ a rischio di sviluppare il diabete e le persone con diabete tipo 2 presentano aumentati livelli del trasportatore SGLT-1 nel duodeno, dimostrando che è l’eccessivo assorbimento intestinale del glucosio, la causa dell’ iperglicemia post-prandiale.

“Questa nuova ricerca – afferma Sesti – aiuta a comprendere perché queste persone a rischio di diabete presentano elevati livelli di glicemia dopo i pasti. L’assorbimento intestinale del glucosio introdotto con gli alimenti avviene prevalentemente nella prima porzione dell’intestino, cioè nel duodeno. A tale livello il glucosio, grazie ad uno speciale ‘trasportatore’, l’SGLT-1, attraversa la parete intestinale per raggiungere la circolazione sanguigna”. Il gruppo di Sesti ha osservato che i soggetti con ‘NGT-alta glicemia ad 1 ora’ a rischio di sviluppare il diabete e le persone con diabete tipo 2 presentano aumentati livelli del trasportatore SGLT-1 nel duodeno, dimostrando che è l’eccessivo assorbimento intestinale del glucosio, la causa dell’ iperglicemia post-prandiale.

La nuova ricerca ha preso in esame una popolazione di 54 individui, sottoposti a curva da carico orale di 75g di glucosio e ad esofago-gastro-duodenoscopia con biopsie della mucosa duodenale sulle quali è stata misurata la quantità del trasportatore del glucosio SGLT-1. In questo studio, spiega Sesti, “abbiamo osservato che i soggetti con ‘NGT-alta glicemia ad 1 ora’ e i soggetti con ridotta tolleranza glicidica hanno aumentati livelli del trasportatore SGLT-1 nell’intestino, paragonabili a quelli riscontrati nei pazienti con diabete tipo 2. Le condizioni di NGT-alta glicemia ad 1 ora e IGT sono condizioni di cosiddetto ‘pre-diabete’ con un alto rischio di progressione verso il diabete tipo 2. In questo studio abbiamo inoltre osservato che alti livelli duodenali di SGLT-1 sono associati ad elevati livelli di glicemia dopo carico orale di glucosio. Tali risultati suggeriscono che l’aumento dei livelli duodenali del trasportatore SGLT-1 (e il conseguente eccessivo assorbimento intestinale del glucosio) rappresenta uno dei meccanismi responsabili dell’iperglicemia post-prandiale”.

“La scoperta che i livelli duodenali di SGLT-1 siano aumentati nei soggetti con pre-diabete, così come nei pazienti affetti da diabete tipo 2 ─ sottolinea la dottoressa Teresa Vanessa Fiorentino, co-autrice dello studio, dottoranda presso l’Università Magna Graecia di Catanzaro ─ dimostra che tale alterazione è presente ancor prima dell’esordio della patologia diabetica e suggerisce che l’aumentato assorbimento intestinale del glucosio mediato dal trasportatore SGLT-1 potrebbe essere un meccanismo coinvolto nello sviluppo del diabete tipo 2”.

“Tenendo in considerazione ─ conclude Sesti ─ che l’attività del trasportatore SGLT-1 può essere inibita da alcuni composti fenolici presenti nelle mele e che sono attualmente in fase di sviluppo farmaci con una doppia azione inibitoria sui trasportatori SGLT-1 e SGLT-2 (quest’ultimo presente a livello renale), è possibile ipotizzare che la correzione dell’eccessivo assorbimento intestinale del glucosio potrà rappresentare una possibile strategia terapeutica utile non solo per trattare l’iperglicemia post-prandiale, ma anche per prevenire lo sviluppo del diabete nei soggetti a rischio”.

Nei soggetti normali la glicemia nella fase post-prandiale è contenuta entro limiti che difficilmente superano i 140 mg/dL (7,8 mmol/L) e torna ai livelli preprandiali fisiologicamente entro due ore dal pasto . È risaputo che il diabete è determinato da un progressivo declino della produzione e dell’azione biologica dell’insulina con una perdita della prima fase di secrezione insulinica e il conseguente calo della soppressione della produzione epatica di glucosio 1-6. Numerose evidenze suggeriscono ormai che l’iperglicemia post-prandiale compare prima delle manifestazioni cliniche del diabete tipo 2 sotto forma di incrementi della glicemia post-prandiale in presenza di una normale glicemia a digiuno. Nelle seguenti due review ci siamo posti alcune domande e abbiamo cercato di dare delle risposte secondo tutti i dati presenti in letteratura aggiornati a oggi, relativi all’impatto delle alterazioni della glicemia postprandiale nei diabetici e all’intensificazione della terapia insulinica, alla luce anche di future prospettive terapeutiche.

Il mancato controllo della glicemia postprandiale è pericoloso?

Il ruolo della glicemia post-prandiale nel controllo metabolico e nella riduzione dello sviluppo delle complicanze del diabete rimane ancora un argomento controverso 1.

Diversi studi epidemiologici di popolazione hanno evidenziato un’associazione tra glicemia postprandiale e rischio cardiovascolare (CV), indipendentemente dai livelli di emoglobina glicosilata. Tra i più recenti lo studio DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe) ha documentato come la glicemia dopo carico orale di glucosio fosse un predittore di patologia CV e mortalità più accurato rispetto alla glicemia a digiuno 2 e allo stesso modo nel Framingham Offspring Study la glicemia a due ore dopo carico orale prediceva in modo più robusto gli eventi CV rispetto all’HbA1c 3. Lo studio longitudinale Baltimore Longitudinal Study of Aging, in un campione di oltre 1200 uomini seguiti per 13,4 anni, ha messo in evidenza come la mortalità fosse significativamente aumentata per valori di glicemia a due ore dopo il pasto superiori a 140 mg/dl 4. Una meta-analisi condotta su 38 studi di coorte in soggetti senza diabete aveva infine confermato una forte associazione tra glicemia a 2 ore dopo carico orale di glucosio ed eventi CV fatali e non fatali. Tale parametro è inoltre correlato in modo lineare con il rischio di morte CV 6.

L’utilizzo dei dati glicemici due ore dopo carico orale di glucosio aveva tuttavia sollevato delle critiche dovute al fatto che tale parametro rappresentasse solo un marker surrogato di ipergli- cemia postprandiale. Uno dei primi studi che ha analizzato la correlazione tra glicemia postprandiale e complicanze CV è rappresentato dal Diabetes Intervention Study (DIS) , in cui i livelli glicemici dopo colazione erano correlati con il rischio di infarto del miocardio e di morte in pazienti con diabete tipo 2 seguiti per 11 anni. Più recentemente nel San Luigi Gonzaga Diabetes Study la glicemia post-prandiale si è dimostrata un predittore di rischio CV più forte rispetto alla glicemia a digiuno, soprattutto nelle donne, in una popolazione seguita per 5 anni.

Il dato è stato confermato anche dopo 14 anni di follow-up. È emerso inoltre come la glicemia postprandiale e l’HbA1c avessero un potere predittivo simile per quanto riguarda la mortalità globale. Discordanti sono invece i risultati dello studio condotto dall’fmerging Risk Factors Collaboration  che hanno mostrato che, in quasi 300.000 soggetti senza diabete né patologia CV, il contributo della glicemia postprandiale, se considerata insieme agli altri fattori CV convenzionali, non era determinante ai fini della predizione del primo evento CV.
È presente inoltre un’importante mole di evidenze sulla correlazione tra glicemia post-prandiale e stress ossidativo, aumento dello spessore dell’intima-media della carotide 12 13, disfunzione
endoteliale  e diminuzione del volume e del flusso ematico miocardico 15, markers di patologia CV.

In merito all’associazione tra l’iperglicemia postprandiale e complicanze microvascolari, le evidenze sono più limitate. Studi osservazionali effettuati sulla popolazione giapponese hanno dimostrato come la glicemia postprandiale sia un predittore di rischio di retinopatia più forte rispetto alla misurazione del- l’HbA1c .
Ci sono infine dati in letteratura che suggeriscono un ruolo della iperglicemia postprandiale anche nel declino delle funzionalità cognitive. È ciò che emerge da uno studio condotto in pazienti anziani con diabete tipo 2 in cui le importanti escursioni glicemiche postprandiali sono risultate associate a un decadimento delle funzionalità globali, esecutive e relative all’attenzione.

Più recentemente uno studio osservazionale ha riscontrato un’associazione sia tra declino cognitivo e valori di glicemia postprandiale dopo 2 ore dal pasto, sia con la variabilità intraindividuale della glicemia postprandiale.
Sono a tutt’oggi mancanti degli studi di intervento che abbiano valutato in modo specifico l’efficacia del controllo della glicemia postprandiale sulla riduzione delle complicanze CV. Esistono tuttavia degli studi clinici condotti su farmaci che agiscono in modo selettivo sulla componente glicemica postprandiale.

Lo studio STOP-NIDDM è stato condotto in soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT) e ha documentato una riduzione assoluta del 2.5% degli eventi CV (NNT = 40) nei soggetti trattati con acarbosio e una riduzione della progressione dello spessore dell’intima-media della carotide 19 20. Allo stesso modo i risultati di una meta-analisi hanno dimostrato come, in soggetti con diabete tipo 2, il trattamento con acarbosio abbia ridotto in modo significativo il rischio di eventi CV (HR = 0,65; IC 95% 0,48-0,88) e in particolare di infarto del miocardio (HR = 0,36; IC 95% 0,16-0,80).

Evidenze contrastanti derivano dallo studio HEART2D, disegnato con lo scopo di valutare gli effetti di due schemi insulinici intensivi che andassero ad agire l’uno sulla glicemia a digiuno e l’altro sulla glicemia postprandiale in soggetti con diabete tipo 2, con pregresso infarto del miocardio, sulla riduzione degli eventi CV, il quale è stato interrotto precocemente dopo quasi 3 anni per mancanza di benefici 22. Dati interessanti sono emersi da un’analisi a posteriori sulla identificazione di sottogruppi di pazienti in cui il trattamento potesse avere un maggiore beneficio. Da tali analisi è emerso come i soggetti più anziani (> 65,7 anni) in trattamento con insulina mirata al controllo della glicemia prandiale abbiamo un rischio minore di evento CV rispetto al trattamento mirato al controllo della glicemia basale.

Lo studio NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) ha invece valutato l’efficacia sul controllo dei fattori di rischio CV in soggetti con IGT, di un altro farmaco che agisce sulla glicemia postprandiale, la nateglinide. In questo studio la nateglinide non ha dimostrato di essere più efficace del placebo nella riduzione degli eventi CV. Da tutte queste esperienze appare evidente la difficoltà nel condurre studi che esaminino il rapporto che c’è tra glicemia postprandiale e eventi CV. Sono tuttavia in corso alcuni studi che potranno aiutare a fornire una risposta in tal senso.

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