Polmonite, casi e complicazioni

In era pre-antibiotica le polmoniti di comunità (CAP) rappresentavano una delle più comuni cause di morte in età pediatrica, sia nei Paesi a maggiore sviluppo economico sia nel Terzo Mondo. Ai nostri giorni, la disponibilità di molti antibiotici capaci di eradicare pressoché tutti i batteri responsabili di queste malattie ha fortemente ridimensionato, almeno nei Paesi industrializzati, l’insieme dei problemi ad esse connessi, cosicché, là dove il Sistema Sanitario assicura le cure migliori, il rischio di morte è oggi limitato quasi esclusivamente ai casi che si realizzano in bambini già sofferenti per patologie concomitanti: cardiopatici, soggetti con importanti alterazioni metaboliche, cerebropatici, pazienti con significative alterazioni anatomiche e funzionali dell’albero respiratorio, immunodepressi .

Una prognosi fortemente negativa per le CAP che colpiscono il soggetto altrimenti sano è, tuttavia, ancora presente nei Paesi in via di sviluppo, ove le ristrettezze economiche limitano la possibilità di prescrivere gli antibiotici più efficaci e più sicuri. Malgrado la riduzione del rischio di morte, le CAP restano, anche nei Paesi industrializzati, un problema clinico importante perché la loro elevata frequenza, rimasta sostanzialmente immutata nel tempo, comporta per migliaia di famiglie ed il Sistema Sanitario grande impegno economico e sociale.

Le polmoniti batteriche

Le più comuni sono dovute all’infezione da Pneumococco, un batterio in grado di provocare delle infezioni invasive molto gravi. In genere, questo microrganismo raggiunge i polmoni attraverso il tratto respiratorio superiore per via inalatoria o per aspirazione, per poi localizzarsi sui bronchioli; qui si moltiplica, dando origine ad un processo infiammatorio che inizia negli spazi alveolari con l’essudazione di un liquido ricco di proteine, che diventa esso stesso un mezzo di diffusione dei microrganismi agli alveoli.

La polmonite da pneumococco è caratterizzata principalmente da quattro fasi: la fase di “congestione”, con una massima produzione di siero, congestione vascolare (aumento di volume per maggiore afflusso di sangue) e rapida proliferazione del batterio; la seconda fase di “epatizzazione rossa” è caratterizzata dall’evidenza di polmoni dall’aspetto “simil-epatico”, dato dal riempimento degli alveoli di polimorfonucleati (elementi cellulari che possiedono un nucleo segmentato o suddiviso in lobuli), con congestione vascolare e stravaso di globuli rossi; si viene a determinare, così, una colorazione rossastra del polmone visibile all’esame macroscopico; la terza fase di “epatizzazione grigia” è caratterizzata da un accumulo di fibrina (proteina responsabile della formazione del coagulo di sangue) associata ai globuli rossi e ai globuli bianchi; gli spazi alveolari appaiono riempiti dall’essudato (liquido che si forma in seguito al processo infiammatorio); infine si ha la fase della “risoluzione”, con il riassorbimento totale dell’essudato.

I primi sintomi della polmonite pneumococcica sono quasi sempre caratterizzati da una infezione delle alte vie aeree con insorgenza improvvisa anticipata da un forte brivido. Seguono: dolore durante la respirazione dalla parte del lato colpito (pleurismo), tosse, dispnea (difficoltà a respirare, con sensazione di oppressione toracica) e produzione di escreato. Spesso compare anche febbre, con temperature sino a 38-40,5 °C e il polso è di solito sui 100-140 battiti al minuto. Gli atti respiratori tendono ad aumentare, sino a 20-45/min e in genere compare anche nausea, vomito, malessere e mialgie (dolori muscolari). In pratica, una diagnosi di polmonite pneumococcica dovrebbe sempre essere sospettata in tutti i casi di malattia febbrile acuta associata a brivido, dolore toracico e tosse.

La profilassi si avvale, oggi, di un vaccino polisaccaridico purificato, che offre protezione contro ben 23 sierotipi di S.pneumoniae. Il vaccino è indicato a tutti i soggetti con più di 65 anni d’età, ai diabetici, ai cardiopatici, agli pneumopatici, ai neuropatici e agli epatopatici cronici, nonché agli immunodepressi e agli asplenici (soggetti che non hanno più la milza). La vaccinazione pneumococcica è prevista nel documento-bozza del cosiddetto “Progetto Obiettivo Anziani” e del prossimo “Piano Vaccini 2001-2003”. Data l’importanza di tale attività di prevenzione, però, alcune regioni italiane hanno autonomamente avviato programmi di vaccinazione antipneumococcica (Basilicata, Veneto, Emilia, Romagna, Sicilia, Lombardia e altre), ottenendo, così, un progressivo aumento di persone che si proteggono dal rischio d’infezioni polmonari.

E’ ormai stato provato da numerosi studi, infatti, che la vaccinazione antipneumococcica (VAP) è in grado di diminuire la frequenza delle complicanze maggiori della polmonite, la quale, a sua volta, rappresenta la più frequente complicanza di influenza nell’anziano. Associata all’antinfluenzale, così, la VAP è in grado di diminuire la mortalità ed i ricoveri per complicanze dell’influenza degli anziani. Inoltre, oggi la VAP si presenta come una vaccinazione relativamente sicura (sono scarsi gli effetti collaterali e quasi sempre limitati ad una reazione locale nel punto di iniezione) e comoda, poiché praticabile in un’unica seduta assieme all’antinfluenzale.

Mortalità: complessivamente, la mortalità per la malattia è stimata in circa 28 casi ogni 100.000 negli Stati Uniti e in 29,5 casi per 100.000 in Europa. Non in tutte le “classi” di pazienti, però, la malattia colpisce allo stesso modo. I più esposti sono coloro che, per le condizioni generali, sono ricoverati in terapia intensiva -ne muore la metà – mentre è decisamente più bassa la quota di vittime tra coloro che sono trattati a domicilio (in quanto, almeno apparentemente, meno gravi): 2- 3%. Inoltre, è soprattutto tra gli anziani che l’infezione è mortale: dopo i 65 anni tocca nel complesso il 26% dei malati. Altri soggetti a rischio sono i pazienti affetti da particolari malattie (come cirrosi, scompenso cardiaco, immunodepressione o agammaglobulinemia, cioè la riduzione delle gammaglobuline nel sangue con conseguente aumentata suscettibilità alle infezioni) e, naturalmente, i fumatori e chi fa abuso di bevande alcoliche.

Altra forma di polmonite batterica è la polmonite stafilococcica, causata dallo Stafilococcus aureus, un batterio gram-positivo, responsabile di circa il 2% delle polmoniti contratte nelle comunità e del 10%-15% di quelle contratte in ambiente ospedaliero. In particolare, questo tipo di infezione polmonare è una frequente, e spesso letale, complicazione nelle epidemie di virus influenzale, specie nei soggetti anziani con bronchite cronica o enfisema e in ambiente ospedaliero. I soggetti più esposti sono: i bambini piccoli, i pazienti debilitati, gli anziani, i pazienti ospedalizzati (in particolare quelli con grave debilitazione, sottoposti ad interventi chirurgici, a intubazione endotracheale, a tracheostomia e a immunosoppressione), i bambini e gli adulti con fibrosi cistica, i tossicodipendenti e i pazienti immunodepressi. I sintomi sono pressappoco gli stessi della polmonite pneumococcica, con alcune differenze per la tendenza a causare brividi ricorrenti, necrosi tissutale (morte dei tessuti), con formazione di ascessi (rari nella polmonite pneumococcica) e per la caratteristica di avere un decorso fulminante con marcata prostrazione (stato di estremo esaurimento psico-fisico). Il rischio di mortalità è pari al 30%-40% circa.

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