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Obeso non trova una tac adatta al suo peso e muore in ospedale a 45 anni

È accaduto in Puglia dove un uomo di 45 anni è morto a causa della mancanza di una TAC per obesi. L’uomo pesava oltre 180 kg, e per questo aveva varie malattie, una per tutti l’obesità che gli ha impedito di sottoporsi ad un esame di tomografia assiale computerizzata in dotazione dell’Azienda Ospedaliera di Santissima annunciata di Leporano in provincia di Taranto.

Luca Vecchione, così si chiamava, è deceduto domenica 10 settembre dopo essere stato ricoverato per 3 giorni per fare un controllo approfondito su alcune fratture che aveva in precedenza. Il fratello ha spiegato come Luca avesse varie patologie, tra queste anche un problema allo stomaco che la TAC avrebbe evidenziato la natura.

I sanitari hanno voluto evidenziare il fatto che anche se l’uomo si fosse sottoposto a TAC, non si sarebbe ugualmente salvato. Adesso al di là delle condizioni fisiche dell’uomo, scalpore il fatto da un ospedale grande come la Santissima Annunziata fosse sprovvisto di una TAC per persone obese.

Vecchione era andato in ospedale giovedì dopo essere caduto in casa, fratturandosi il braccio e il femore. Dopo due giorni di ricovero ha cominciato ad avere problemi allo stomaco: «Ogni volta che beveva o mangiava qualcosa – racconta suo fratello – vomitava. Inoltre era diventato stitico. Probabilmente nella caduta aveva subito anche danni all’apparato digerente». «Stava molto male – conclude – quando l’hanno portato in rianimazione dove purtroppo è morto». A sollevare il caso è stato il consigliere regionale di Direzione Italia, Renato Perrini, il quale sottolinea che «nel Tarantino, ma forse nell’intera regione, non esistono macchinari diagnostici in grado di poter visitare un obeso. Assurdo se si pensa che l’obesità, vera e propria malattia, cresce a un ritmo dell’8% all’anno e in Puglia, in modo particolare, interessa il 13% della popolazione»

Dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolineano che l’86% delle morti e il 75% della spesa sanitaria in Europa e in Italia sono determinate da patologie croniche, che hanno come minimo comune denominatore 4 principali fattori di rischio: fumo, abuso di alcol, scorretta alimentazione e inattività fisica. Queste ultime due condizioni sono alla base dell’allarmante e continuo aumento della prevalenza di sovrappeso e di obesità nelle popolazioni occidentali e in quelle in via di sviluppo, che ha raggiunto le proporzioni di un’inarrestabile epidemia.

In Europa il sovrappeso e l’obesità sono responsabili di circa l’80% dei casi di diabete tipo 2, del 55% dei casi di ipertensione arteriosa e del 35 % di casi di cardiopatia ischemica; tutto ciò si traduce in 1 milione di morti l’anno e 12 milioni di malati all’anno. La raccomandazione di ridurre il peso corporeo quando elevato è quindi cogente ed è in ultima analisi fondata sull’evidenza della relazione che lega l’obesità a una minore aspettativa di vita. Tuttavia, il trattamento a lungo termine è assai problematico e richiede un approccio integrato, che utilizzi gli strumenti a disposizione in modo complementare, avvalendosi di competenze professionali diverse, le quali condividano il medesimo obiettivo terapeutico. Gli Standard Italiani per la Cura dell’Obesità in questa prima edizione hanno come prima finalità di servire da punto di riferimento pratico alle molte figure professionali che ruotano intorno alle persone con obesità; ma anche ai ricercatori, agli studenti e agli stessi pazienti che intendano, nell’ambito di un percorso di educazione terapeutica, approfondire aspetti legati alla propria condizione. Ogni capitolo inizia con una schematica sequenza di affermazioni per le quali viene indicato il livello di prova scientifica e la forza della raccomandazione in accordo con quanto indicato dal “Manuale metodologico – Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica” redatto nell’ambito del “Programma nazionale per le linee guida” ora trasformato in “Sistema nazionale per le linee guida” (http://www.snlg-iss.it/ manuale_metodologico_SNLG). Segue un commento che approfondisce le basi scientifiche sulle quali poggiano le prove e le raccomandazioni con le indicazioni bibliografiche.

Come comunicare la tipologia di trattamento al paziente obeso? La progressiva diffusione di sovrappeso e obesità e l’assenza di una strategia di trattamento efficace, specie nel lungo termine, costituiscono un terreno fertile per il proliferare di modelli terapeutici, più o meno ortodossi, proposti da figure professionali molto eterogenee per formazione e competenza, per non parlare dei truffatori. Il disorientamento da parte dei pazienti appare scontato e le possibili ricadute negative, specie di tipo clinico e psicologico per trattamenti condotti male, sono tutt’altro che trascurabili. Per i medici che si occupano seriamente di questa condizione clinica, risulta allora imprescindibile rendere preliminarmente trasparente il proprio modello d’intervento.

Oltre che etico-deontologico (codice di deontologica medica: art 33, informazioni al cittadino, art.35, acquisizione del consenso, art.56, pubblicità dell’informazione sanitaria), il criterio della trasparenza delle prestazioni erogate è reclamato anche a livello legislativo con il DP Consiglio dei Ministri del 19 maggio 1995 (GU n°125) relativo a “Schema generale di riferimento della carta dei servizi pubblici”. Anche se quest’ultimo dispositivo è indirizzato alle aziende sanitarie, l’estensione a singole unità operative che si occupano di patologia cronica, è quanto mai auspicabile. I punti cardine per la predisposizione di un tale tipo di documento da fornire a tutti pazienti all’atto della prenotazione sono: a) entità, articolazione professionale e titolo di studio degli operatori, b) modalità di accesso alla struttura, c) prestazioni offerte con relativa spesa, d) tutela di miglioramento della privacy, e) standard di qualità della struttura, f) modello terapeutico adottato con relativo consenso informato. Una modalità complementare può essere rappresentata da un incontro preliminare collegiale da fare effettuare a tutti coloro che in un determinato intervello di tempo hanno richiesto una prenotazione.

Quanto deve durare una prima visita e i controlli? Questo aspetto è paradossalmente sottovalutato sia a livello nazionale che internazionale in un momento storico in cui si cerca di pianificare e ottimizzare, quasi solo sotto l’aspetto economico, qualsiasi aspetto dell’operato sanitario. A livello nazionale continua ad essere stimato in 15 minuti il tempo medio per una visita in una struttura pubblica, con l’eccezione per quelle di tipo psicologico-psichiatrico. Nonostante al paziente obeso si prescrivano mediamente più farmaci che al non obeso, il tempo medio di durata della visita non sembra differisca significativamente da quello per i non obesi, anche se il trend è di una maggiore lunghezza . Studi e indicazioni al riguardo sono pressoché inesistenti. I parametri da considerare per fornire un indirizzo sono relativi al numero di passaggi pianificati (anamnesi, esame obiettivo, motivazioni e aspettative del paziente, definizione degli obiettivi e della strategia terapeutica, prescrizione del piano nutrizionale, ecc.) , alla quantità d’informazione che si vuole fornire, rammentando che il paziente assimila solo una piccola percentuale di quanto viene detto e, infine, al costo da proporre. Dall’esperienza di esperti emerge che un tempo medio ragionevole per una prima visita si collochi tra i 45 e 75 minuti e per un controllo tra i 20 e 30 minuti.

Quale il tempo pedagogico per il paziente obeso? Il decremento ponderale non può essere considerato il principale obiettivo del trattamento dell’obeso. La stabilizzazione del peso nel tempo è vincolata all’apprendimento pedagogico dell’autogestione della patologia. È stato stimato che all’atto della visita un paziente porta mediamente 1,2-3,9 problemi. Il curante ne scopre circa il 50% . Raramente indaga sui seguenti quesiti: “come viene raccolto all’esterno ciò che egli dice?”, “chi è il referente dei suoi messaggi nei diversi contesti in cui vive?”. La percezione delle conseguenze di sovrappeso od obesità sulla salute variano da individuo ad individuo ma sopratutto con l’etnia. Per insegnare al paziente è necessario adeguare ed affinare le tecniche di comunicazione, oggi troppo spesso inadeguate . Il personale sanitario tende a sovrastimare le capacità cognitive dei pazienti. Un paziente con patologia cronica, specie se over 65 riduce sensibilmente il livello di comprensione alla lettura (5° livello su 12, con una media di 8°-9° livello).

Questo significa che il linguaggio orale o scritto che deve essere utilizzato deve essere preliminarmente testato. Da tenere sempre presenti le comuni barriere all’apprendimento: rabbia, negazione, paura, ansietà, credenze sulla salute, differenze di linguaggio, disabilità fisiche, dolore, imitazioni cognitive, pratiche religiose, età, comorbosità, disponibilità economica, distanza dal centro clinico. Altro fattore rilevante nel caso di obesità complicata l’aderenza terapeutica, inversamente proporzionale al numero delle dosi e all’entità della modifica del proprio stile di vita15. Gli argomenti generalmente affrontati dai sanitari riguardano la responsabilità, le barriere al trattamento, il target di utenza, le informazioni introduttive . L’attenzione sulle modalità di comunicazione16 sono indirizzate principalmente ai termini del linguaggio e allo stile17 . I medici di medicina generale utilizzano ancora insufficientemente analisi sistematiche sullo stile di vita nei loro pazienti18. Non più del 30% motiva il paziente obeso alla perdita di peso19. Sono molto scarse le evidenze relative agli effetti di sollecitazioni da parte di società scientifiche e/o istituzioni per lo screening dell’obesità20. Un counseling adeguato migliora la perdita di peso nel lungo termine in almeno un terzo dei pazienti. Il tempo pedagogico per il paziente obeso deve essere pertanto stimato nell’ordine di qualche anno da inserire nella strategia terapeutica.

Come valutare il gradimento del paziente Il rilevamento della qualità percepita, cioè del gradimento al trattamento da parte del paziente, è una componente fondamentale della qualità della prestazione erogata. Inoltre, il miglioramento della qualità della vita dell’obeso, ridotta rispetto al normopeso, diventa uno degli obiettivi prioritari del trattamento, ma deve essere adeguatamente monitorata. Recentemente è stato validato un questionario specifico per l’obesità: il “Laval Questionnaire”. Questi due aspetti: gradimento del trattamento ricevuto e qualità della vita, sono tra loro strettamente correlati. Se sulla qualità della vita è disponibile una certa quantità di lavori scientifici, insufficienti sono quelli relativi alla qualità percepita del trattamento e indirizzati prevalentemente al trattamento bariatrico. In questo caso si è riscontrata soddisfazione sia sotto il profilo fisico che sociale . Si raccomanda pertanto di predisporre una rilevazione sistematica del gradimento al trattamento, con campionamento e frequenza adeguate,fondamentale per il miglioramento professionale continuo.

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