Emanuela B.La victim è Christina Lackmann, una giovane ricercatrice di 32 anni, trovata morta nel bagno del suo appartamento a Caulfield North, sobborgo di Melbourne, la notte tra il 21 e 22 aprile 2021. Dopo aver composto il numero d’emergenza “000” alle 19:49, lamentando capogiri, debolezza e incapacità di muoversi, è rimasta in attesa dei soccorsi per sette ore e undici minuti .
La chiamata originaria è stata catalogata come Codice 3, non urgente, con conseguente triage secondario senza invio immediato di ambulanza né contatto diretto con un medico. Nonostante le 14 telefonate e un messaggio sms inviati nel corso della notte, nessuna risposta è stata ricevuta dalla donna . Un’ora dopo la chiamata iniziale la priorità è stata elevata, ma le ambulanze destinate a lei sono state girate verso emergenze considerate più rilevanti .
Alle 2:58, dopo che il personale è riuscito a entrare nell’appartamento, Christina era già deceduta .
Un’email trovata sul telefono ha rivelato un ordine effettuato attraverso iHerb proprio quel giorno: compresse di caffeina, consegnate prima della chiamata d’emergenza . Tossicologia post‑mortem ha evidenziato concentrazioni potenzialmente letali di caffeina nel sangue e nel contenuto gastrico — quantità impossibili da ottenere bevendo semplicemente molte tazze di caffè, ha affermato Dimitri Gerostamoulos, responsabile del Victorian Institute of Forensic Medicine .
Il prof. associato Narendra Gunja, esperto tossicologo, ha spiegato come un’overdose simile possa risultare fatale in meno di otto ore. Ha inoltre specificato che un intervento tempestivo in ospedale, con domande su eventuali sostanze ingerite e cure adeguate, avrebbe probabilmente salvato la vita di Christina .
La coroner Catherine Fitzgerald, nelle sue conclusioni datate 13 giugno 2025, ha definito “inaccettabile” l’attesa per l’intervento e ha criticato duramente la gestione da parte di Ambulance Victoria, richiamando l’attenzione sul fenomeno del “ramping” — ossia le ambulanze bloccate fuori dai pronto soccorso durante il ricovero di pazienti — che quella notte ha interessato oltre l’80 % della flotta .
Nel rapporto ufficiale della Coroner’s Court of Victoria, l’evento è catalogato come “sentinel event”, un incidente grave interamente prevenibile se fosse stato seguito un protocollo adeguato . L’analisi delle cause radice ha individuato più criticità:
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Tempi di risposta eccessivi dovuti al blocco delle ambulanze fuori dagli ospedali;
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Mancanza di procedure per attivare controlli esterni in caso di chiamata senza risposte ulteriori;
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Script telefonici che garantivano solo risposte generiche come “l’aiuto è in arrivo”, senza trasferire la chiamata a un professionista sanitario per un triage approfondito .
Secondo David Allan, direttore ad interim per la sicurezza dei pazienti in Ambulance Victoria, sono state implementate sette raccomandazioni suggerite dal rapporto: nuovi script per indicare tempi di attesa stimati, workflow aggiornati per sms di allerta dopo pochi tentativi senza risposta .
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